Ursprung

Grundlegende Rehabilitationstätigkeiten

Primäre Information des Patienten

Nach einer Wirbelsäulenverletzung mit Querschnittlähmung dauert die Liegephase, bei konservativer Behandlung zwei bis drei Monate. Diese Zeit kann durch stabilisierende Operationen auf wenige Tage bis Wochen reduziert werden.

Die Liegephase ist die entscheidende Zeit, während welcher der Patient mit seiner Behinderung konfrontiert wird und erste Informationen über die zu erwartende verbleibende Selbständigkeit erhält. Eine erste Befragung und Beratung im Bereich Wohnen und Wohnung erfolgt in dieser Zeit.

Muskelstatus

Eine wichtige Aufgabe der Ergotherapie ist die Dokumentation des Muskelstatus der oberen Extremitäten.

Die Funktion der geprüften Muskulatur gibt einen Überblick über das Ausmaß der Lähmung und einen Ausblick auf die potentiell vorhandenen funktionellen Möglichkeiten des Patienten. Durch regelmäßige Kontrollen (im ersten Monat wöchentlich, nachher monatlich bis zur Entlassung), kann der Verlauf der neurologischen Erholung dargestellt werden.

Lagerungsschema

Der Ergotherapeut erarbeitet bei frisch gelähmten Patienten ein Lagerungsschema für die oberen Extremitäten aus, das unter Berücksichtigung noch vorhandener Muskelaktivitäten später eine optimale Funktion gewährleisten soll. Dieses Schema schreibt die Lagerung der Schultern, der Ellenbogen sowie die spezifische Positionierung der Hände vor.

Handlagerung

Bei Rückenmarkläsionen von C1 bis/mit C4 wird für die Hände meistens eine kontrakturpräventive Lagerung mittels Kunststoff-Schienen bevorzugt. Bei dieser Lähmungshöhe verbleibt dem Patient keine aktive Muskulatur im Ellenbogen und Handbereich, Arm und Hand sind dadurch sehr kontrakturgefährdet. Kontrakturpräventive Lagerung hat zum Ziel, Subluxationen und Kapselüberdehnung oder -rissen vorzubeugen. Nach einigen Monaten ist die Kontrakturgefährdung reduziert.

Bei Lähmungen der Rückenmarksegmente C5/C6 werden die Hände im Faustschluss gelagert. Das Ziel ist, eine "Funktionshand" auszubilden. Das heißt; bei Beugung im Handgelenk öffnet sich die Hand, bei Extension schließen sich die Finger zu einer Faust. Dieser reine Tenodesegriff ermöglicht dem Patienten, leichte Gegenstände zu greifen und zu transportieren.

Bei Tetraplegikern mit Lähmungen ab C7 sind mehr Muskeln der Hand innerviert und funktionsfähig . Am Anfang der Rehabilitation ist dennoch eine kontrakturpräventive Lagerung indiziert. Diese Lagerung wird nur nachts durchgeführt, tagsüber wird der Patient aufgefordert, aktiv zu üben.

Alle diese Lagerungsmethoden sollen die funktionellen Möglichkeiten des Patienten stimulieren und verbessern, wobei die Anatomie und Physiologie der Gelenke strikte beachtet werden muss.

Funktionelles Training

Die gezielte Übungstherapie, in welche alltägliche Handlungen einbezogen werden, stimuliert die innervierte Muskulatur. Verlorengegangene, aktive Funktionen der oberen Extremitäten werden, soweit wie möglich, mittels angelernter Trickbewegungen kompensiert (z.B. Funktionshand).

Verschiedene Hilfsmittel werden dazu eingesetzt. Das Schreiben von Hand, mit der Maschine und dem Computer wird geübt. Ein wichtiges Ziel ist es, wieder selbst Dokumente unterschreiben zu können.

Selbsthilfetraining

Das Selbsthilfetraining ist eine Kombination von Geschicklichkeits-, Gleichgewichts- und Konditionstraining. Angefangen wird mit der sogenannten kleinen Selbsthilfe, wie z.B. Zähne putzen, Haare kämmen, Gesicht waschen und T-shirt anziehen. Dies kann ein Patient mit einer Lähmungshöhe ab C5 erlernen.

Die Ganzkörperpflege ist für Tetraplegiker ab C6/7 selbständig möglich. Sehr große Selbstdisziplin, Kondition und Geschicklichkeit sind jedoch gefragt. Nur wenig Hochgelähmte erreichen dies während der Erstrehabilitation. Es bleibt jedoch das Ziel der Ergotherapie, allen Patienten die größtmögliche Unabhängigkeit von Drittpersonen zu erreichen.

Haushaltstraining

Das Haushaltstraining ist ein Teilbereich der Ergotherapie in welchem Männer und Frauen die selbständige Bewältigung des Alltages üben können. Je nach Lebens-, Wohn- oder Arbeitssituation wird das Training mehr oder weniger umfassend durchgeführt. Mögliche Übungsbereiche sind: kochen, waschen, bügeln, putzen, Tisch decken usw.

Elektronische Hilfsmittel im Alltag

Umweltkontrollgerät

Dieses elektronische Hilfsmittel ermöglicht behinderten Personen ohne ausreichende Hand- und Fingerfunktionen, Apparate wie Fenster Radio, Schwesternruf, elektrisch verstellbares Bett, Licht, etc. selbst zu bedienen. Äußerlich unterscheidet sich "James®" (1) kaum von einer handelsüblichen Infrarotfernbedienung wie sie für das TV-Gerät oder für den HiFi-Turm benutzt wird. Der Hauptunterschied besteht darin, dass James lernfähig ist. Das heißt, die Infrarotsignale aller im Handel erhältlichen Infrarotfernbedienungen, können auf das Gerät kopiert werden. Dazu ist bloß die Originalfernbedienung nötig, Zusatzgeräte sind nicht erforderlich. So kann die komplette Bedienung eines TV-Gerätes auf James kopiert werden. Er ist in der Lage maximal 234 verschiedene Infrarotsignale zu speichern. Im Prinzip ist es möglich alle elektrisch betriebenen Geräte zu steuern. Wenn Sie mit einem Infrarotrelais ausgestattet werden.

Die Bedienung hängt von den Möglichkeiten des Patienten ab. Ein Patient mit Fingerfunktion kann das normale Bedienfeld mit den großflächigen, leichtgängigen Tasten benutzen.

Bei einem Patient ohne Arm- und Handfunktionen kommt ein synoptisches Bedienfeld zum Einsatz, bei dem der Patient durch einen Befehl ein Lauflicht aktivieren kann, das nacheinander alle Funktionen markiert. Um die Befehle zu aktivieren kommen verschiedenste Schalter zum Einsatz . Patienten ohne ausreichende Arm- und Handfunktion können das Gerät mit einem empfindlichen Saug- oder Blasschalter aktivieren, dessen Mundstück er durch eine leichte Kopfbewegung erreichen kann. Diese Variante eignet sich zur Steuerung vom Bett aus. Am Elektrorollstuhl kann ein großflächiger, empfindlicher Tastschalter installiert werden, der durch heben der Schulter betätigt wird. So bleibt der Gesichtsbereich frei. Dies ist sinnvoll, weil damit die Kinnsteuerung des Rollstuhls nicht gestört wird.

Bei beatmeten Patienten kommt meist eine Zungensteuerung zum Einsatz. Dabei werden zwei Kontakte in Mundnähe so installiert, dass der Patient diese mit der Zunge erreichen kann.

Bei Patienten, die über geringe Arm- und Handfunktionen verfügen, kommen sehr empfindliche Flachschalter oder Schlagschalter zum Einsatz.

Das Programmieren und installieren der Geräte und Schalter wird innerhalb der Klinik von den Ergotherapeuten vorgenommen. Tetraplegiker erhalten bereits auf der Intensivstation ein Gerät, das mit den Funktionen Schwesternruf, TV-Gerät und Radiogerät belegt ist. Damit lernt der Patient den Umgang schon am Anfang der Rehabilitation.

Zu Hause wird das Gerät auf die Bedürfnisse des Patienten programmiert. So kann der Patient Fenster und Türen öffnen und schließen, die Unterhaltungselektronik bedienen, ein Blattwendegerät steuern und selbständig ein Buch lesen, etc.

Blattwendegeräte

Blattwendegeräte ermöglichen einem Patienten ohne ausreichende Handfunktionen Zeitschriften oder Bücher selbständig umzublättern. Während des Rehabilitationsaufenthaltes werden Patienten mit verschiedenen Blattwendegeräten vertraut gemacht.

Kommunikationshilfe

Es gibt Kommunikationshilfe mit den man die Sprache, Musik und Geräusche digital aufnehmen kann. Er wird bei Patienten eingesetzt, die sich kurzzeitig oder auf Dauer nicht oder nicht deutlich verbal äußern können und eine begrenzte Anzahl von Mitteilungen geben wollen. Die Botschaften werden vom Therapeuten aufgenommen. Der Patient kann sie über eine synoptische Abtastung abrufen. So ist es auch möglich, das Tastenfeld zu variieren und verschiedene Schalter einzusetzen, z. B. Druckschalter, Saug - Blassteuerung, etc. Die Geschwindigkeit der synoptischen Abtastung und die Lautstärke der Wiedergabe lässt sich verändern.

Der Einsatzbereich liegt hauptsächlich bei intubierten Tetraplegikern, Patienten mit Stimmbandlähmung oder bei Patienten mit Dysarthrien.

Technische Hilfsmittel

„Hilfsmittel in der Definition der gesetzlichen Krankenversicherungen sind Körperersatzstücke, orthopädische oder andere Geräte (einschl. Brillen) zum Ausgleich oder zur Vorbeugung einer Behinderung.“ **

Dies bedeutet, dass Hilfsmittel weit verbreitet sind in vielen alltäglichen Situationen, z.B. Schuheinlagen, Brillen, Zahnprothese usw. eingesetzt werden.

**Zitat aus Pschyrembel, klinisches Wörterbuch.

Für den Patient stehen vor allem der Nutzen und die Akzeptanz im Vordergrund.

Nutzen bedeutet - das Hilfsmittel muss die Hilfe geben, die der Patient

braucht

- der Patient muss das Hilfsmittel einfach und
selbstständig bedienen

können

- Zuverlässigkeit und hohe Lebensdauer des Hilfsmittels

Akzeptanz bedeutet - Motivation, das Hilfsmittel einzusetzen und damit
persönliche Vorteile erlangen

- positive Reaktion des sozialen Umfeldes

Für den Therapeuten ist zusätzlich von Bedeutung, ob der Patient dieses Hilfsmittel wirklich benötigt.

Grundsätzlich gilt für die Hilfsmittelabgabe: Soviel wie nötig, so wenig wie möglich.

Auswahl und Anpassung von Hilfsmitteln

Aus ergotherapeutischer Sicht unterscheiden wir zwischen körpereigenen und technischen Hilfsmitteln:

Unter körpereigenen Hilfsmitteln verstehen wir Trickbewegungen oder Kompensationstechniken unter Einsatz der noch verbliebenen Körperfunktionen. So führt ein Tetraplegiker das Glas zum Trinken mit beiden Händen an den Mund, oder der Paraplegiker kann mit Hilfe seiner Kraft in den oberen Extremitäten und der Hebelarmwirkung seines Oberkörpers, eine Transfertechnik erlernen, um selbständig vom Rollstuhl ins Auto zu gelangen

Können verlorengegangene Körperfunktionen nicht mehr mit körpereigenen Hilfsmitteln ausgeglichen werden, kommen technische Hilfsmittel zum Einsatz.

Fortbewegung

Damit der Rollstuhl optimal angepasst werden kann und den Bedürfnissen des Patienten entspricht, müssen verschiedene Komponenten beachtet werden. Entscheidend sind sind dabei die Sitzbreite, -tiefe und die Höhe der Rückenlehne.

Sitzkissen:

Spezielle Sitzkissen werden bei Querschnittgelähmten aus zwei Hauptgründen verordnet:

1. als Dekubitusprophylaxe

2. um eine optimale Sitzposition zu erzielen

Eine optimale Sitzstabilität erlaubt dem Patienten eine selbständige Handhabung des Rollstuhles. So wird auf längere Zeit einer schlechten Körperhaltung vorgebeugt.

Es gibt verschiedene Typen von Anti-Dekubitus-Sitzkissen: Kissen mit einer festen Sitzschale und einer Antidekubitusauflage (z. B. Jay "2", Jay active, Varilite Solo) oder die auf Luftkammer-Basis funktionierenden Kissen (z. B. Roho "high profile/low profile") oder Schaumstoff- und Latex-Sitzkissen.

Selbsthilfe im Alltag und bei der Pflege

Im Bereich der täglichen Hygiene unterstützen die unterschiedlichsten Hilfsmittel die Selbständigkeit oder erleichtern die Hilfestellung. Für die kleine Selbsthilfe gibt es z.B. Universalschlaufen aus Leder für die Zahnbürste oder den Nassrasierer, angepasste Bürsten und Kämme, Rasierapparat-Halterungen und adaptierte Waschlappen.

Für die große Selbsthilfe ist zum Beispiel der Dusch-Toiletten-Rollstuhl ein häufig eingesetztes Hilfsmittel zum Abführen und Duschen.

Um den Unterkörper anzuziehen gibt es u.a. Schlaufen an Hosen und Socken oder angepasste Schuhe mit Metallringen an den Velcroverschlüssen.

Transferhilfen: Rutschbretter in verschiedenen Ausführungen und Formen (lang, kurz, mit oder ohne Ausschnitt) für alle Transfers. Wenn deren Einsatz nicht möglich ist, können manuelle oder elektrische Patientenheber (meistens mit Hilfspersonen) ausprobiert werden.

Esshilfsmittel: z. B. angepasstes Besteck, Ledermanschetten (Abb.12), Kugellagerarmschienen zur Aufhebung der Schwerkraft.

Arbeit und Haushalt

Technische Hilfsmittel kommen in fast allen Bereichen des Haushalts und der Arbeit zur Anwendung. Hier einige Beispiele aus verschiedenen Bereichen:

Küche:

Angepasste Holzbretter mit Nägeln um Nahrungsmittel festzuhalten oder angepasste Küchenmesser die ein Tetraplegiker besser halten kann.

Verschiedene elektrische Küchenmaschinen (z.B. Mixer, Abwaschmaschine, Kaffeemaschine) erlauben auch Tetraplegikern, gewisse Tätigkeiten in der Küche selber auszuführen.

Ein weiteres Hilfsmittel für die Küche und den Haushalt ist der Stehrollstuhl, der es einem Querschnittgelähmten ermöglicht, entweder manuell oder elektrisch, von der sitzenden in die stehende Position zu gelangen. Dadurch können auch obere Schrankfächer erreicht und genutzt werden oder bestimmte Tätigkeiten vereinfacht werden (u.a. Kochen und Bügeln)

Haushalt:

Die meisten Para- und Tetraplegiker nehmen für anstrengende sowie zeit- und kraftaufwendige Haushaltsarbeiten, wie Fenster und Böden putzen oder Betten beziehen, Hilfe von Familienmitgliedern, Freunden oder Haushaltshilfen in Anspruch.

Arbeit:

Der Stehrollstuhl kann auch bei gewissen Berufen am Arbeitsplatz eingesetzt werden, z.B. bei jemandem, der in einem Magazin oder Büro arbeitet und hohe Regale erreichen muss.

Zur Bedienung eines Computers können verschiedene Hilfsmittel angepasst werden: Tipphämmerchen mit Universalschlaufen oder speziell adaptierte Tipphilfen. Spezielle elektronische Hilfsmittel für die Computerbedienung werden in der Berufsfindung ausprobiert und angefertigt.

Freizeit:

Auf dem Gebiet der Freizeit gibt es vor allem Hilfsmittel, die den Sport betreffen, vom Rennrollstuhl über den Langlauf-Bob bis zum angepassten Wasserski. Im kreativen Bereich helfen adaptierte Trommelstöcke dem Tetraplegiker ebenso wie ein Vertikaltisch und eine Pinselhalterung für einen Hochgelähmten, der mit dem Mund malt.

Wohnungsanpassung

Um einem Rollstuhlfahrer ein selbständiges Leben Zuhause und am Arbeitsplatz zu ermöglichen, müssen alle baulichen Barrieren ( Stufen, Treppen, enge Türen usw.) in seiner Wohnung und unmittelbaren Umgebung ab- oder umgebaut werden.

Sobald es der Gesundheits- und Rehabilitationsstand des Patienten erlaubt, wird eine Wohnungsabklärung vor Ort vorgenommen. Neben dem Patienten und seinen Angehörigen, sowie dem behandelnden Ergotherapeuten sollten dazu

- ein Architekt, wenn größere Umbauten voraussehbar sind. Dieser wird durch den Patienten oder den Wohnungseigentümer bestimmt

- der Wohnungseigentümer

- ein Treppenliftfabrikant, wenn notwendig

eingeladen werden.

Nach der Besichtigung wird in diesem Gremium das genaue Anforderungsprofil für die Wohnungsanpassung festgelegt, ausgehend von einer einfachen und zweckmäßigen Versorgung.

Es ist sehr wichtig, auf die speziellen Bedürfnisse der einzelnen Patienten einzugehen, damit die Wohnungsanpassung möglichst optimal auf ihn zugeschnitten ist, um so ein Maximum an Selbständigkeit und Lebensqualität zu garantieren.

Ein nachträglicher Wohnungsumbau ist immer teurer als der primär rollstuhlgerechte Bau. Gäbe es mehr rollstuhlgerechte Wohnungen, könnten erhebliche Kosten eingespart werden.

Motorisierung / Autoabklärung

Motorisierungsabklärungen und die damit verbundenen Autoanpassungen sind Teil der ergotherapeutischen Arbeit während der Rehabilitation. Sie sind ein weiterer Schritt zur Selbständigkeit und Wiedereingliederung in das gesellschaftliche Leben.

Gesetzliche Grundlagen

Eine Motorisierungsabklärung setzt ein Gutachten eines Neurologen bzw. Arztes voraus, demzufolge ein Führerausweises erteilt werden kann. Die Auflagen für technische Anpassungen eines Kraftfahrzeuges erfolgen durch einen anerkannten Fahrlehrer. In diesem Zusammenhang wird auch die Erlaubnis der Benutzung für Behindertenparkplätze erteilt (Ausweis und Plakette).

Betroffener Patientenkreis

Personen mit Funktionsstörungen der oberen und unteren Extremitäten (z.B. Tetraplegie; Patienten mit rheumatischen Erkrankungen). Selbst diese Personen können mit angepasster Handsteuerung und Lenkradadaptation einen PKW fahren.

Personen bei denen die unteren Extremitäten betroffen sind (Paraplegie; Beinamputationen). Hier sind weniger aufwendige Umbauten mit Transfer der Funktionen auf die Hände und Arme ausreichend, wie Handgas und -bremse und Lenkhilfe.

Personen deren Krankheitsbild spezielle neurologische Formen beinhalten wie beispielsweise Epilepsie, Hemiplegie oder Taubheit. Hier steht die Beurteilung der Fahrtüchtigkeit und damit die Ausstellung eines Führerausweises mehr im Vordergrund als technische Umbauten. Oft enthält die Fahrerlaubnis entsprechende Auflagen wie z.B. ein Nachtfahrverbot bei Epilepsie.

Weitere Möglichkeiten des Umbaus

Sollte das selbständige Verladen mit üblicher Technik, nämlich dem Hineinziehen des Rollstuhls über die Oberschenkel auf den Beifahrersitz, oder hinter den Fahrersitz auf die Rückbank nicht möglich sein, können verschiedene Verladesysteme angewandt werden: Rollstuhllifter, Rollstuhldachlifter, Kofferraumlifte, Hebebühne und Kranlift. Neben Höhen- und Längsverstellung kann durch Drehen des Fahrersitzes der Transfer in das Auto erleichtert werden.

Patienten, denen der Transfer unmöglich ist, können in ihrem Rollstuhl autofahren. Sie gelangen über eine Heckrampe oder ein seitliches Liftsystem in das Auto. Erforderlich ist der komplette Ausbau des Fahrersitzes, bzw. dessen leichte Demontage. Dazu kommt ein spezielles Arretierungssystem für den Rollstuhl um die Verkehrssicherheit zu gewährleisten.

Ein Patient der nicht in der Lage ist, ein Auto zu lenken hat die Möglichkeit, als Mitfahrer (meist im hintern Teil des Autos) im Rollstuhl mitzufahren. Auch hier ist eine verkehrssichere Fixierung nötig.

Sollen hochgelähmte, beatmete Patienten transportiert werden können, sind beim Umbau folgende Aspekte zu beachten:
- Einbau einer Klimaanlage
- Platz für die Beatmungsmaschine und ein Absaugegerät
- Sitzplatz für eine Begleitperson neben dem Patienten

Nottwil, 26.3.2001