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Querschnittgelähmte,
die zusätzlich zu ihren kompletten oder inkompletten motorischen und
sensiblen, lähmungsbedingten Funktionsausfällen einen vollständigen
oder teilweisen Verlust der Zwerchfellatmung aufweisen, bedürfen sowohl
während der stationären als auch während der weiteren Behandlung und
medizinischen Versorgung besonderer Aufmerksamkeit und Vorkehrungen, um
das Überleben und das Erreichen der Behandlungsziele zu sichern.
Unabhängig von der Ursache der Querschnittlähmung werden die
Funktionsausfälle von der Läsionshöhe des Rückenmarks bestimmt,
wobei als kritische Grenze das Segment C 4 anzusehen ist, da der zur
eigenständigen Atmung zwingend notwendige Zwerchfellnerv aus den
Segmenten C 3 und C 4 entspringt. Das Überleben von Patienten mit Schädigungen
oberhalb D 4 und dadurch bedingtem Ausfall der Eigenatmung kann nur
dadurch gesichert werden, dass ein externes Beatmungsgerät zur Verfügung
steht oder bei gegebener Indikation ein Zwerchfellschrittmacher
implantiert wird, ohne dass dieses ausreichte, um die Behandlungsziele
zu erreichen.
Querschnittgelähmte Patienten, bei denen eine Abhängigkeit von
Fremdbeatmung besteht sind:
krank,
weil ein regelwidriger Körperzustand vorliegt, der ärztlicher
Behandlung bedarf
behindert,
weil dauerhafte Funktionsbeeinträchtigungen vorliegen und
pflegebedürftig,
weil ein Hilfebedarf bei allen Verrichtungen des täglichen Lebens auf
Dauer besteht.
Der im Vordergrund stehende Krankheitszustand bedingt einen
medizinischen Behandlungsbedarf, der sich aus den Behandlungszielen
ergibt.
Behandlungsziele
Die
Behandlungsziele sind:
a.) das Überleben zu sichern, und Leben zu verlängern
b.) den somatischen Zustand zu verbessern, mindestens jedoch eine
Verschlechterung einschließlich möglicher Komplikationen zu verhindern
und ggf. zu behandeln,
c.)
den psychischen Zustand zu verbessern, mindestens jedoch eine
Verschlechterung zu vermeiden, da dies unverzichtbare Bedingung für
eine somatische Verbesserung, mindestens jedoch Stabilisierung ist,
d.)
das Ausmaß der Behinderung und Pflegebedürftigkeit zu
verringern, mindestens jedoch zu stabilisieren.
Medizinische
Maßnahmen zur Sicherung der Behandlungsziele
Vollstationäre
Krankenhausbehandlung
Unmittelbar
nach Eintritt der Querschnittlähmung ist eine vollstationäre
Krankenhausbehandlung erforderlich, weil eine komplexe apparative
Ausstattung, entsprechend qualifiziertes Pflegepersonal und die ständige
Verfügbarkeit eines Arztes unabdingbar sind. Auf Grund des bei einer
Querschnittlähmung vorliegenden speziellen Behandlungsbedarfs und wegen
der Vermeidung und Behandlung lähmungsspezifischer Komplikationen ist
die Behandlung in fachlich hiefür besonders qualifizierten Kliniken
erforderlich. Die besonderen Voraussetzungen liegen in der Regel in
Behandlungszentren für Rückenmarkverletzte vor.
Die vollstationäre Krankenhausbehandlung muss solange andauern, bis
eine Verbesserung des Gesundheitszustandes nicht mehr erreicht werden
kann, oder zur
Stabilisierung des Gesundheitszustandes die Mittel eines Krankenhauses
nicht mehr erforderlich sind. Bei der Entlassung aus der vollstationären
Behandlung muss die ärztliche Weiterbehandlung einschließlich
fachgerechter Pflege und apparativer Ausstattung gesichert sein, da
sonst die Behandlungsziele, insbesondere das weitere Überleben, nicht
erreicht werden können.
Behandlungsmaßnahmen
nach Abschluss der Krankenhausbehandlung
Die
Eingliederung in adäquate soziale Lebensverhältnisse ist eine
wesentliche Voraussetzung für die psychische Stabilisierung. Deshalb trägt
eine Rückkehr in den häuslichen Bereich maßgeblich zur Sicherung des
weiteren Überlebens der Patienten bei. Alternativen zur häuslichen
Integration ( z.B. Betreutes Wohnen, Heimunterbringung) sind nur dann
vertretbar, wenn:
a.) dies
der ausdrückliche Wille der Patienten ist oder
b.) die häusliche Integration durchführbar ist, weil die eigene
Handlungs- und/oder Entscheidungsfähigkeit der Patienten soweit
eingeschränkt ist, dass eine selbstbestimmte Lebensführung nicht möglich
ist und Angehörige nicht zur Verfügung stehen, die Patienten in ihrem
häuslichen Bereich zu integrieren.
In jedem Fall müssen zur Sicherung des Überlebens folgende
Voraussetzungen erfüllt sein:
Sicherung
der ärztlichen Behandlung
Der
behandelnde Arzt muss über spezielle Kenntnisse zum Krankheitsbild
Querschnittlähmung verfügen ggf. durch das Behandlungszentrum für Rückenmarkverletzte
in die besondere Problematik eingewiesen sein. Für den Fall der
Abwesenheit/Nichterreichbarkeit des behandelnden Arztes muss eine ärztliche
Notversorgung gewährleistet sein (z.B. durch den Notarzt).
Ärztliche
Aufgaben sind:
Sicherstellung
der künstlichen Beatmung durch ärztliche Anordnung
a.) Überwachung
und Behandlung der Patienten – in der Regel mindestens drei mal wöchentlich
b.) ärztliche
Anordnung einer intensiven und fachgerechten klinischen Patientenüberwachung
über 24 Stunden täglich durch geeignete Krankenpflegekräfte, weil nur
so auch eine sich anbahnende Komplikation rechtzeitig behandelt werden
kann, während die Überwachungsapparaturen Störungen erst dann
anzeigen, nachdem eine Komplikation (z.B. ein Atemstillstand) bereits
eingetreten ist. Eine Reduzierung der über 24 Stunden täglich
notwendigen Patientenüberwachung ist erst dann möglich, wenn das Ausmaß
der Ateminsuffizienz nur zu einen teilweisen Ausfall des Eigenatmung geführt
hat und die verbliebene Eigenatmung zuverlässig den Patienten am Leben
erhält bis adäquate Hilfe gegeben werden kann. Für eine zeitliche
Reduzierung der Patientenüberwachung müssen insbesondere folgende
Voraussetzungen erfüllt sein:
1. Die Eigenatmung reicht über mehrere Stunden täglich aus, um zuverlässig
den Patienten am Leben zu erhalten, wobei jede akute oder mittelbare
gesundheitliche Gefährdung ebenfalls ausgeschlossen sein muss.
2. Es muss gewährleistet sein, dass der Patient nicht allein durch
Einsatz der Atemhilfsmuskulatur kurzfristig atmet, sondern nachweisbar
das Zwerchfell mit ausreichender Eigenatmung über mehrere Stunden täglich
einsetzt.
3. Die einzelnen Phasen, in denen der Patient seine Eigenatmung
einsetzt, müssen klar definierbar sein.
4. Sollte sich nach Abschluss der vollstationären Krankenhausbehandlung
eine teilweise Eigenatmung einstellen, muss der Patient unter stationären
Bedingungen bis zu 3 Monaten beobachtet werden. Hierbei müssen unter
vollstationären Bedingungen für die Zeit der Eigenatmung tolerierbare
und stabile Lungenfunktionswerte nachgewiesen werden, damit auch
zuverlässig erkannt werden kann für welche Zeitdauer eine Reduzierung
der ständigen Überwachung toleriert werden kann.
Grundsätzlich muss eine Reduzierung der über 24 Stunden täglich
notwendigen Patientenüberwachung sehr sorgfältig abgewogen werden, da
sie nur in seltenen Ausnahmefällen denkbar ist. Die Entscheidung sollte
ausschließlich einem Behandlungszentrum für Rückenmarkverletzte übertragen
werden.
Darüberhinaus müssen folgende behandlungspflegerische Tätigkeiten jederzeit fachgerecht ausgeführt werden:
1. Erhebung und Überwachung der Vitalparameter ( Blutdruck, Puls,
Temperatur, Sauerstoffsättigung, ggf. CO 2
Messung)
2. Überwachung des Beatmungsgerätes bzw. des Zwerchfellschrittmachers
und Erkennen von Störungen
3. manuelle Beatmung bei Ausfall des Beatmungsgerätes bzw. des
Zwerchfellschrittmachers
4. Absaugen von Lungensekret
5. Wechsel und Pflege der Trachealkanüle
6. Pflege des Tracheostoma
7. Vorbeugung von Komplikationen der Lunge (Bronchitis, Pneumonie und
Atelektasen)
8. Entleerung der Blase (intermittierender Einmalkatheterismus, ggf.
Pflege eines suprapubischen Katheters, ggf. getriggerte
Reflexentleerung)
9. Einleitung der Darmentleerung
10. Lagerungsbehandlung
11. Prophylaxe und Therapie von Hautdruckschäden
12. Gewinnung von Trachealsekret zur bakteriologischen Kontrolle
13. Gewinnung von Katheterurin zur bakteriologischen Kontrolle
14. Kontrakturprophylaxe
Die
Krankenpflegepersonen müssen fachlich
und persönlich geeignet
sein. Fachliche Eignung
bedeutet, dass spezielle Kenntnisse bei der Pflege Querschnittgelähmter
sowie bei der Behandlung Atemgelähmter vorhanden sein müssen oder
durch Anleitung und Einarbeitung im Behandlungszentrum für Rückenmarkverletzte
noch während der vollstationären Krankenhausbehandlung erworben werden
müssen.
Persönliche Eignung
bedeutet die Fähigkeit, auf die Patienten und deren spezifische
Probleme eingehen zu können, Belastbarkeit, Zuverlässigkeit und
Handlungssicherheit in Notsituationen.
Unabhängig von den vorhandenen Fachkenntnissen muss eine Anleitung und
Einarbeitung zur individuellen Betreuung des Patienten noch während der
stationären Behandlung erfolgen. Die Beurteilung der Eignung der
Krankenpflegekräfte obliegt zum Zeitpunkt der Entlassung dem
Behandlungszentrum für Rückenmarksverletzte bzw. nach erfolgter
Entlassung dem weiter behandelnden Arzt.
Zusätzlich
zur Behandlungspflege muss die grundpflegerische Versorgung der
Patienten gesichert werden. Es muss gewährleistet sein, dass bei der
Grundpflege ( Hilfe bei der Körperpflege, beim Transfer vom Bett in den
Rollstuhl usw.) im Regelfall eine zweite Pflegekraft zur Verfügung
steht, da bei fast allen diesen Verrichtungen das Beatmungsgerät
abgestellt und manuell beatmet werden muss. Auch wenn bei einer
grundpflegerischen Verrichtung das Beatmungsgerät nicht abgestellt
werden muss, muss davon ausgegangen werden, dass immer auch gleichzeitig
eine Behandlungspflege ausgeführt wird. Auch während des Einsatzes
eines Zwerchfellschrittmachers ist bei allen grundpflegerischen
Verrichtungen – bedingt durch die fehlende Möglichkeit der Alarmüberwachung
– eine genaue Überwachung der Beatmung erforderlich, so dass auch
hier eine zweite Pflegekraft im Regelfall unverzichtbar ist. Ausnahmen
sind im Einzelfall nur dann möglich, wenn die im Vordergrund stehende
Behandlungspflege durch das gleichzeitige Ausführen einer
grundpflegerischen Verrichtung nicht gefährdet wird.
Die
vorstehenden Ausführungen beinhalten lediglich die Grundanforderungen
der medizinischen Versorgung. Weitere ergänzende therapeutische
Behandlungsmaßnahmen ( Krankengymnastik, Ergotherapie, Logopädie usw.)
sind individuell nach Bedarf festzulegen.
Murnau,
den 8.10.1998
Beschlossen
von den Leitern aller deutschsprachigen Behandlungszentren für Rückenmarksverletzte
im Rahmen der Sitzung des Arbeitskreises „Querschnittlähmungen“ und
Anlaufstelle für die Bettenvermittlung Querschnittgelähmter des
Berufsgenossenschaftlichen Instituts für Traumatologie des
Hauptverbandes der gewerblichen Berufsgenossenschaften e.V. Hamburg und
des ärztlichen Arbeitskreises der DMGP (Deutschsprachige medizinische
Gesellschaft für Paraplegie)
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