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Empfehlungen zur Schwangerschaft und Entbindung querschnittgelähmter Frauen |
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Empfehlungen zur Schwangerschaft und Entbindung querschnittgelähmter Frauen Erarbeitet von Frau Dr. L. Eisenbarth, Frau C. Rischer, Herrn Dr. H. Burgdörfer, Herrn Dr. B. Koll, Herrn Dr. M. Gmeindl, Herrn Dr. C. Geißler, Herrn Dr. R. Schunck, Herrn Dr. V. Quiel Einleitung Zur Thematik „Schwangerschaft und Entbindung querschnittgelähmter Frauen“ bestehen in den Querschnittgelähmtenzentren des deutschsprachigen Raumes insgesamt wenig Erfahrungen. Dies mag in erster Linie daher rühren, dass die Mehrzahl der Querschnittgelähmten-Zentren nicht über Entbindungsabteilungen verfügt und diese räumliche Distanz die interdisziplinäre Zusammenarbeit erschwert. Auch in der Literatur gibt es bisher nur sehr wenige Veröffentlichungen bezüglich dieses Themas. Im deutschsprachigen Raum hat hier Frau Dr. Lilo Eisenbarth in ihrer Dissertation die bisher zusammenfassendste Darstellung geliefert. Im Anschluss an den Jahreskongress der DMGP in Hamburg im April ‘97, auf dem der Problemkreis „Schwangerschaft und Entbindung querschnittgelähmter Frauen“ einen Themenschwerpunkt bildete, entstand eine überregionale Arbeitsgruppe, welche sich zum Ziel gesetzt hat, ein Empfehlungspapier zu entwerfen, welches 1. dem Arbeitskreis Ärzte in der DMGP, 2. dem Berufsverband der Frauenärzte, 3. dem Berufsverband der Anästhesisten vorgelegt und in Fachzeitschriften (z.B. Hebammenzeitschrift, Gynäkologenzeitschrift) veröffentlicht werden soll. Es sollen hauptsächlich hier Ärzte und Hebammen angesprochen werden, für die Betroffenen und deren Angehörigen soll ein modifiziertes Script herausgegeben werden. Vorbemerkungen In diesem Papier werden die Frauen nicht berücksichtigt, bei denen die Querschnittlähmung während der Schwangerschaft eingetreten ist. Ausgangspunkt unserer Überlegungen sind die querschnittgelähmten Frauen in einem neurologisch und allgemeinmedizinisch stabilen Zustand. 1. Beratung von querschnittgelähmten Frauen mit Kinderwunsch Realistische und individuelle Beratung. Die Beratung sollte durch in der Entbindung querschnittgelähmter Frauen erfahrene Gynäkologen geschehen, konkret und auf den Einzelfall bezogen, ohne die evtl. zu erwartenden Schwierigkeiten zu beschönigen oder zu sehr in den Vordergrund zu stellen. Die Beratung sollte, wenn irgendmöglich, unter Hinzuziehung des Partners geschehen. Eingehende Besprechung der medikamentösen Therapie (siehe Kapitel VI). Eine umfassende urologische Diagnostik einschließlich der Video-Urodynamik bereits vor eingetretener Schwangerschaft ist anzustreben. Hier sollte frühzeitig eine enge Zusammenarbeit mit einem entsprechend ausgebildeten Urologen gesucht werden. Mit besonderem Gewicht sollte hingewiesen werden auf die Gefahr der autonomen Hyperreflexie (siehe Kapitel IV) bei Patientinnen mit einem Querschnittsyndrom sub Th 6 oder höher. Dies bedeutet in jedem Fall eine Risikoschwangerschaft! In jedem Falle, insbes. aber bei Frauen mit Lähmung sub Th 6 oder höher, sollte eine enge Kooperation mit einem Querschnittgelähmtenzentrum, bzw. mit dem sie behandelnden Paraplegiologen, angestrebt werden. Grundsätzlich sollte im Vorfeld einer Schwangerschaft bei querschnittgelähmten Frauen eine neurologische und urologische Stabilität gegeben sein. Ein völliger Verzicht auf Nikotin sollte dringend angeraten werden wegen des besonders hohen Thromboserisikos bei querschnittgelähmten Frauen. 2. Gynäkologische Aspekte und Probleme während der Schwangerschaft Vorbemerkung Es ist bekannt, dass bei querschnittgelähmten Entbindenden mit einer erhöhten Zahl von Frühgeburten gerechnet werden muss. Insbesondere die Halsmarkgelähmten entbinden durchschnittlich 24 Tage vor dem errechneten Termin, bei den Paraplegikerinnen ist der Entbindungszeitpunkt durchschnittlich 5-6 Tage vorverlegt. Zu beachten ist, dass der Blasensprung häufig mit unwillkürlichem Urinabgang bei neurogener Harnblasenstörung verwechselt wird. Frühe Phase (1. Trimenon) Eine intensivierte Krankengymnastik (mindestens dreimal/Woche) sollte ermöglicht werden, insbes. zur Stärkung des Körperschemas, zur Verbesserung der allgemeinen Fitness, zu Atemübungen sowie zur Thromboseprophylaxe. Zur Thromboseprophylaxe ist häufigeres Hochlagern der Beine zu empfehlen. Anleitung zur häufigeren und sorgfältigen Entlastung zur Dekubitusprophylaxe ist zu gewährleisten. Wünschenswert ist das frühzeitige Einbeziehen der Hebamme, um dieser - wenn keine Querschnitterfahrung vorhanden - die Möglichkeit zu geben, sich speziell über die Thematik „Querschnittlähmung“ zu informieren. Mit einer verstärkten Obstipation ist bereits in der Frühphase der Schwangerschaft zu rechnen. Empfehlenswert
ist eine frühzeitig einsetzende Substitution von Eisen und von Folsäure. Beurteilung der Vaginalflora (mikroskopisch, bakteriologisch), ggf. entsprechende Therapie. Mittlere Phase (2. Trimenon) Die Schwangeren sollten zur Selbstpalpation des Abdomens angeleitet werden bezüglich Kontrolle der Wehentätigkeit, um so auch die indirekten Zeichen von Wehen richtig einordnen zu können (z.B. Schmerzen, Wärmegefühl, Druckgefühl der Blase, Kopfschmerzen, Schwitzen, Spastik). Wenn möglich, sollten auch hier die Partner miteinbezogen werden. Spätestens hier sollte eine Hilfsmittelüberprüfung (Näheres siehe Kapitel III) durch einen Ergotherapeuten/Paraplegiologen erfolgen, am günstigsten durch das betreuende Querschnittgelähmtenzentrum. Ab ca. der 20. Woche ist eine Absprache zu empfehlen zwischen der Patientin, dem Partner, dem Geburtshelfer, der Hebamme, dem Anästhesisten, dem therapeutisches Procedere zu vereinbaren. Urologen, dem Paraplegiologen. Ziel einer solchen Absprache wäre es, die Risiken der Patientin abzuschätzen und ggf. ein individuellen gemeinsames Ab der 13. Woche ist eine Thromboseprophylaxe (Low dose mit einem niedermolekularen Heparin, z.B. Fraxiparin) empfehlenswert. Ab der 25. Woche sind 14-tägige Kontrollen mit Ultraschall zur Erkennung einer Plazentainsuffizienz sowie Urinkontrollen anzuraten. Späte
Phase (3. Trimenon) Probleme durch zunehmendes Gewicht. Durch das steigende Gewicht ist mit einer zunehmenden Immobilität zu rechnen und damit ggf. die Notwendigkeit zur vermehrten Fremdhilfe gegeben. Der verstärkten Gefahr der Ödembildung sollte mit geeigneten Kompressionsstrümpfen (nach Maß, Klasse II, Unterschenkel) begegnet werden. Zur Verhinderung eines V. Cava-Kompressionssyndroms sollte im Liegen die Seitenlage bevorzugt werden. Unbedingt zu achten ist auf die steigende Gefahr der autonomen Hyperreflexie bei querschnittgelähmten Patientinnen sub Th 6 oder höher. Hier sollte bei besonders gefährdeten Patientinnen (schwere hyperreflexive Reaktionen in der Vorgeschichte) eine Prophylaxe durch einen Periduralkatheter bereits drei Wochen vor dem vorgesehenen Geburtstermin erwogen werden. Dies stellt zwar die aufwendigste, aber auch die effektivste Methode dar zur Vermeidung der schweren Gefährdungen durch die autonome Hyperreflexie. In aller Regel ist dann eine stationäre Aufnahme und eine engmaschige Betreuung durch den Anästhesiologen erforderlich. Zur Vermeidung der autonomen Hyperreflexie ist des weiteren das Katherisieren mit anästhesierenden Gleitmitteln (z.B. mit Instillagel) durchzuführen. Besonders zu achten ist auf eine vollständige und rechtzeitige Entleerung von Blase und Mastdarm. Auf Symptome der autonomen Hyperreflexie ist zu achten insbes. bei der vaginalen Befunderhebung, der rektalen Untersuchung sowie bei der Urodynamik. Während einer der gynäkologischen Kontrolluntersuchungen sollte in Anwesenheit der Hebamme eine Probelagerung durchgeführt und insbes. die Beweglichkeit der Hüftgelenke beurteilt werden. Dies dient zur Erkennung von Lagerungsschwierigkeiten während der Geburt und ggf. der Notwendigkeit, zusätzliche Hilfsmittel zur Verfügung zu haben. Hilfreich ist eine Probeanlage des CTG im Rollstuhl. Besonders ist zu achten auf das Vorliegen einer Vaginalmykose. In diesem Fall sollte nach Resistogramm eine antimykotische Therapie eingeleitet werden. Es sollten Vaginalsonographien zur Cervixbeurteilung mit dem Ziel, Frühgeburtsbestrebungen zu erkennen, durchgeführt werden. 3.) Die Geburt Vorbemerkung Die Entbindung kann grundsätzlich auch ohne die Möglichkeit der Mutter, aktiv mitzupressen, spontan und unkompliziert verlaufen. Der Uterus besitzt nämlich ein autonomes Reizleitungssystem, welches auf die Geburt entscheidenden Einfluss ausübt. Querschnitt- gelähmte Frauen sub Th 6 oder höher bedürfen als Risikopatientinnen eines lückenlosen Monitorings (RR, Puls). Die Überwachung des Kindes unterscheidet sich dabei nicht von der Vorgehensweise bei Geburten nicht querschnittgelähmter Frauen. Grundsätzlich sollte bei allen Patientinnen mit Läsion sub Th 6 oder höher die Geburt unter Periduralanästhesie erfolgen. Diese sollte den Frauen mit Querschnittlähmung unterhalb der genannten Höhe bei Bedarf angeboten werden. Bei verzögerter Austreibungsphase ist die vaginale, instrumentelle Entbindung indiziert. Die Indikation zur Schnittentbindung unterscheidet sich nicht von der bei Frauen ohne Rückenmarkläsionen. Die Eröffnungsphase Die Entleerung der Blase erfolgt durch intermittierenden Katheterismus. Die Austreibungsphase Bei einem evtl. notwendigen Dammschnitt sollte der besonderen Sitzbelastung im Rollstuhl Rechnung getragen werden. Des weiteren geachtet werden sollte auf eine gute Haltbarkeit der Fäden. Die Naht mit spätresorbierbarem Faden hat sich bewährt. Die Plazentarperiode unterscheidet sich nicht von derjenigen nicht querschnittgelähmter Frauen. 4.) Postpartale Phase Nach erfolgtem Dammschnitt sollte in den ersten Tagen der Rollstuhltransfer mit Hilfspersonen bzw. mit dem Lifter erfolgen wegen der Gefahr des Risses der Dammnaht. In der Regel sollte eine Hospitalisierung bis zum Wundabschluss angeboten werden. Der PDA-Katheter sollte wegen der Gefahr der autonomen Hyperreflexie bis mindestens zwei Tage nach Entbindung belassen werden. Das Stillen des Kindes - auch bei Tetraplegikerinnen - sollte unbedingt gefördert werden (es sei denn, sie nehmen in die Muttermilch übergehende Medikamente) durch eingehende Information und Instruktionen sowie durch das Anbieten geeigneter Hilfsmittel (z.B. Stillkissen). Es ist zu beachten, dass bei sensomotorisch komplett querschnittgelähmten Frauen unterhalb von Th 3 der Milchejektionsreflex abgeschwächt ist und somit die Milchproduktion eingeschränkt sein kann. Methergingaben zur Rückbildung des Uterus sind obsolet wegen der Gefahr der autonomen Hyperreflexie. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus ist eine ambulante, spezifische Behandlungspflege für 3-6 Wochen erforderlich. Spezielle urologische Aspekte Urologische Aspekte vor Eintritt einer geplanten Schwangerschaft: Wie weiter oben bereits erwähnt, ist eine umfassende neurourologische Untersuchung einschließlich einer Video-Urodynamik erforderlich. Wegen der Deafferentierung stellt der Vorderwurzelstimulator nach Brindley eine geradezu ideale Situation für die Schwangerschaft dar. Hierauf sollten dafür infrage kommende Patientinnen eingehend hingewiesen werden. Ggf. muss eine Medikamentenumstellung durchgeführt werden (Näheres siehe Kapitel VI). Urologische Aspekte während der Schwangerschaft: Mit zunehmender Schwangerschaft wird der Selbstkatheterismus schwieriger, so dass ggf. frühzeitig auf Fremdkatheterismus übergegangen werden muss. Beachtet werden sollte die Blasenkapazitätsveränderung durch die Schwangerschaft. Dadurch kann die tägliche Katheterfrequenz ansteigen. Bekannt ist die Gefahr vermehrter Harnwegsinfekte in der Schwangerschaft, insbes. bei querschnittgelähmten Frauen (HWI = Bakteriurie > 104 KBE/ml+ Leukocyturie > 100/µl). Hier sollte spätestens bei einer klinischen Symptomatik (z.B. Fieber) konsequent antibiotisch behandelt werden nach Resistogramm. Bei der Wahl der Antibiotika sollten streng die Hinweise für Risiken und Nebenwirkungen für Mutter und Kind beachtet werden. Zur Infektprophylaxe sollte für eine ausreichende Diurese (ca.1,5 l/Tag) gesorgt sowie auf die Ansäuerung des Urins (pH 5,6 - 6,2) geachtet werden. Wichtig ist zu wissen, dass Abflussstörungen im oberen Harntrakt (rechts deutlich mehr als links) in der Schwangerschaft zunächst als physiologisch angesehen werden können. Im Ultraschallbild erscheint das rechte Nierenbecken physiologischerweise weiter als links, ein Durchmesser des Nierenbeckens bis 4 cm ohne Verplumpung der Kelche ist nicht pathologisch. Bei pathologischer Stauung des oberen Harntraktes (mit Pyelonephritis) bieten sich das Legen eines Doppel-J-Katheters oder eine perkutane Nierenfistel an. Grundsätzlich sollten alle eingreifenden Maßnahmen und deren Indikationsstellung in enger Zusammenarbeit mit dem Geburtshelfer getätigt werden. Regelmäßige Ultraschalluntersuchung der Nieren sowie Urinkontrollen (ggf. mit Keimdifferenzierung und Antibiogramm) sollten erfolgen, wie sie in den Schwangeren-Vorsorge-Richtlinien vorgesehen sind. Bei neu auftretender Inkontinenz kann eine Indikation zur Urodynamik (ohne Röntgen) während der Schwangerschaft gegeben sein. Urologische Aspekte nach der Schwangerschaft und Stillzeit: Wurde eine Medikation mit anticholinerger Wirkung (siehe 9.2) umgestellt oder längerfristig reduziert/abgesetzt, sollte innerhalb von 6 Monaten postpartal eine urodynamische Kontrolle der Blasenfunktion erfolgen. Hilfsmittel während Schwangerschaft/Wochenbett/Stillphase Eine Hilfsmittelüberprüfung sollte bereits in der Frühphase der Schwangerschaft erfolgen, insbes. soll geachtet werden auf die Notwendigkeit der Verbreiterung des vorhandenen Rollstuhls. Sollte dies nicht möglich sein, muss eine Neuverordnung eingeleitet werden.
Spezielles zur Problematik der autonomen Hyperreflexie Synonyme: Autonome Dysreflexie, Guttmann-Reflex. Vorbemerkung Bei Querschnittgelähmten sub Th 6 und höher kommt es nicht selten zur sog. autonomen Hyperreflexie. Diese ist Ausdruck einer massiven neurovegetativen Regulationsstörung. Die Symptomatik der autonomen Hyperreflexie ist gekennzeichnet durch eine erhebliche Blutdruckerhöhung in Verbindung mit Bradycardie, durch plötzlich auftretenden, pochenden Kopfschmerz, Mydriasis, Piloerektion sowie Schwitzen an Kopf und Nacken. Es kann rasch eine vital bedrohliche Situation entstehen durch epileptische Anfälle, intrakranielle Blutungen mit Ventrikeleinbruch und Koma. Als auslösende Faktoren kommen hauptsächlich abdominelle Irritationen infrage wie volle Blase, Harnwegsinfekte, Obstipation, Gallensteine sowie Ulcera ventriculi/duodeni oder aber Kontraktionen des Uterus während der Schwangerschaft. Aber auch iatrogene Auslöser sind häufig, wie z.B. urologische Eingriffe, vaginale oder rektale Untersuchungen. Darüber hinaus bilden verschiedene Hautreize, z.B. Brandwunden und Entzündungen, Ursachen für hyperreflexive Reaktionen. Die Gabe von Nifedipin (z.B. Adalat) ist wegen der Gefahr unkontrollierter, wenig steuerbarer Hypotonie obsolet. In der hypertensiven Krise haben sich die Gaben von Dihydralazin (entspr. Nepresol) bewährt, weil diese die Plazentadurchblutung nicht vermindern (Näheres dazu siehe Kapitel VI). Wie oben erwähnt, sollte das Legen eines PDA-Katheters bei gefährdeten Personen erwogen werden. Diese Maßnahme zur Verhinderung der hyperreflexiven Reaktion hat sich in der Praxis gut bewährt. Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen Eine intensive Kommunikation über Erfahrung querschnittgelähmter Mütter mit Frauen, welche Kinderwunsch haben, wird als sehr hilfreich eingeschätzt und ist anzustreben. Dies wird von den betroffenen Schwangeren als außerordentlich positiv empfunden. Es sollte über einen Austausch von Adressen mit der Zeit eine Art Netzwerk entstehen, in dem wichtige Informationen und auch Hilfsmittel ausgetauscht werden können. Die medikamentöse Therapie während der Schwangerschaft Vorbemerkung Grundsätzlich sollte der Versuch unternommen werden, während der Schwangerschaft und Stillzeit die Medikamente abzusetzen bzw. zu reduzieren. Die hier gegebenen Einschätzungen und Hinweise bezüglich der medikamentösen Therapie können lediglich der Orientierung dienen und entbinden keinen Arzt von der Verpflichtung, sich über Fachzeitschriften, die „Rote Liste“ und die Gebrauchsinformationen der einzelnen Arzneimittel bezüglich der Nebenwirkungen ständig auf dem laufenden zu halten. Antibiotika In den allermeisten Fällen werden bei querschnittgelähmten Schwangeren antibiotische Therapien wegen Harnwegsinfekten notwendig sein. Es sei an dieser Stelle nochmals darauf hingewiesen, dass grundsätzlich eine Antibiose nur nach Resistogramm eingeleitet werden soll. Die Wahl der Antibiotika gestaltet sich nach den üblichen Richtlinien, welche auch für nicht querschnittgelähmte Frauen in der Schwangerschaft gelten. Demnach stellen die Beta-Lactam-Antibiotika die Basis der antimikrobiellen Therapie dar (Penicilline, Cephalosporine). Auch bei der antimykotischen Therapie gibt es keine Unterschiede zur Behandlung nicht querschnittgelähmter Frauen. Anticholinergika Grundsätzlich sollte ein Reduktions- bzw. Absetzversuch bezüglich der anticholinergen Therapie erwogen werden. Die möglichen Folgen sollten mit der Schwangeren detailliert besprochen werden: Notwendigkeit des häufigeren intermittierenden Katheterismus, evtl. vermehrtes Einnässen, das die Anwendung von Vorlagen/Windeln erforderlich macht. Werden Anticholinergika über mehrere Monate abgesetzt/reduziert, kann anschließend nicht davon ausgegangen werden, dass mit der gleichen Medikation und Dosierung wie zuvor eine gleich gute Wirkung auf die Blasenhyperreflexie (bezüglich Kapazität und Kontinenz) gewährleistet ist. Mit einer möglichen Dosiserhöhung ist ggf. zu rechnen. Würde durch das Absetzen/Reduzieren der Anticholinergika die Notwendigkeit einer suprapubischen oder gar transurethralen Dauerkatheterableitung herbeigeführt, würde sich die Arbeitsgruppe grundsätzlich eher für das Beibehalten einer anticholinergen Therapie entscheiden. Dabei sollte in jedem Fall das Oxybutynin (z. B. Dridase) abgesetzt und ggf. durch Propiverin (z.B. Mictonorm) oder Trospiumchlorid (z.B. Spasmex) ersetzt werden. Für das Oxybutynin wird vom Hersteller eine Schwangerschaft bis zur 20. Woche als Kontraindikation angegeben (GR 5). Bei allen Anticholinergika, die im 3. Trimenon gegeben werden, ist mit Herzrhythmusstörungen beim Feten und Neugeborenen zu rechnen (ggf. postpartales Monitoring erforderlich). Bei postpartaler Anwendung muss abgestillt werden, da die Substanzen in die Muttermilch übergehen und außerdem oft zu einer Verminderung der Milchproduktion führen. Trizyklische Antidepressiva Trizyklische Antidepressiva, wie Imipramin (z.B. Tofranil) und Desipramin (z.B. Pertofran), welche nicht selten als Begleittherapie zur Behandlung der hyperreflexive Blase eingesetzt werden, verlangen insbes. im ersten Schwangerschaftsdrittel eine sehr strenge Indikations-stellung, da bei diesen Medikamenten in Abhängigkeit von der Substanz im Tierversuch embryotoxische/teratogene Wirkungen gesehen worden sind. Nebenwirkungen dieser Antidepressiva auf den Feten sind möglich, z.B. Tachyarrhythmien. Kann auf die trizyklischen Antidepressiva nicht verzichtet werden, so sollte abgestillt werden, da beide Substanzgruppen in die Muttermilch übergehen können. Wenn diese Substanzen noch gegen Ende der Schwangerschaft oder gar bis zur Entbindung appliziert werden, ist beim Neugeborenen mit Entzugserscheinungen zu rechnen. Antispastika Antispastika gehören in der Paraplegiologie zu den am häufigsten verwendeten Medikamenten. Auch für diese Therapeutika gilt, bei geplanter oder eingetretener Schwangerschaft einen schrittweisen Reduktions- bzw. Absetzversuch zu unternehmen. Die am häufigsten eingesetzten Antispastika sind das Baclofen (z.B. Lioresal), Benzodiazepine (z.B. Valium, Musaril), das Tizanidin (z.B. Sirdalud) sowie das Dantrolen (Dantamacrin). Nach der„Roten Liste“ sind die drei ersten Medikamente in der Gruppe GR 4 eingeteilt, d.h. daß ausreichende Erfahrungen über die Anwendung beim Menschen nicht vorliegen, dass es allerdings im Tierversuch keine Anzeichen für Teratogenität gibt. Im Gegensatz hierzu zeigt das Dantrolen (Dantamacrin) im Tierversuch Hinweise auf Teratogenität, weswegen die „Rote Liste“ dieses Medikament in GR 6 eingestuft hat. Deswegen sollte das Dantrolen in jedem Fall bei geplanter bzw. eingetretener Schwangerschaft abgesetzt bzw. gegen ein anderes, antispastisch wirkendes Medikament ausgetauscht werden. Stillperiode: Baclofen geht in geringen Mengen (ca. einTausendstel der oral eingenommenen Dosis) in die Muttermilch über. Für Benzodiazepine besteht eine Kontraindikation während der Stillperiode wegen des bekannten „Floppy-infant-Syndroms“. Deswegen sollte bei Baclofen und Benzodiazipinen möglichst abgestillt werden. Dies gilt möglichst auch bei Tizanidin und Dantrolen, welche die „Rote Liste“ in die Kategorie LA I eingestuft hat, also ist bei diesen Substanzen nicht bekannt, ob sie in die Muttermilch übergehen. Hier sei nochmals daran erinnert, dass in der antispastischen Therapie bei Ärzten und Patienten die Wirksamkeit der medikamentösen Maßnahmen eher überschätzt, die Einwirkungsmöglichkeiten der physikalischen Maßnahmen und der Entspannungstechniken eher unterschätzt werden. Es sind also die Patientinnen gut beraten, welche die nichtmedikamentösen antispastischen Behandlungsmethoden während der Schwangerschaft intensivieren. Laxantien Die pflanzlichen Abführmittel enthalten meist Aloe, Faulbaumrinde, amerikanische Faulbaumrinde, Kreuzdorn, Rhabarber, Sennesblätter oder Sennesfrüchte. Diese sind nicht anzuwenden während der Schwangerschaft aufgrund unzureichender toxikologischer Untersuchungen. Tierexperimentell ist die Plazentagängigkeit vom aktiven Metaboliten Rhein äußerst gering. Auch während der Stillzeit finden sich aktive Metabolite, wie Rhein, in geringen Mengen in der Muttermilch. Eine laxierende Wirkung bei gestillten Säuglingen wurde allerdings nicht beobachtet. Das Natriumpicosulfat (z.B. Laxoberal-Tropfen) wird, ebenso wie das Phenolphthalein und paraffinhaltige Laxantien (z.B. Agarol), lt. „Roter Liste“ in Gruppe GR 4 eingeteilt. Für die Stillperiode gilt, dass Natriumpicosulfat nicht in die Muttermilch übertritt. Bei phenolphthaleinhaltigen Laxantien ist ein Übertritt in geringen Mengen in die Muttermilch nachweisbar. Als unbedenklich können nur CO2-haltige Zäpfchen (Lecicarbon) oder glyzerinhaltige Zäpfchen und Klistiere für Schwangerschaft und Stillzeit gewertet werden. Desweiteren werden lactulosehaltige Laxantien (z.B. Bifiteral) während Schwangerschaft und Stillzeit von der Arbeitsgruppe als tolerierbar eingeschätzt. Antihypertonika Die antihypertensive Therapie beim Vorliegen einer Gestose unterscheidet sich nicht von der Behandlung nicht querschnittgelähmter Schwangerer. Zur Beherrschung der akuten, hypertensiven Krise ist das Dihydralazin (z.B. Nepresol) trotz unbekannter Wirkungsweise als tolerabel einzustufen. Allerdings sollten die Patientinnen hier, wenn irgendmöglich, durch Monitoring überwacht werden. Des weiteren bietet sich als Alternative zu Dihydralazin das Urapidil (Ebrantil) an. Dieses ist lt. „Roter Liste“ in GR 4 eingestuft, gut steuerbar und über einen Perfusor einfach zu applizieren. Im Notfall ist es auch als i.v.-Bolus anwendbar. Zur Blockierung der Afferenzen bei der autonomen Dysreflexie stellt der notfallmäßig gelegte PDA-Katheter eine gute Therapiemöglichkeit dar. Unbedenklich erscheinen auch die Gaben von Glyceroltrinitrat (z.B. Nitrolingual-Spray). Diese sind leicht zu applizieren und verfügen wegen der kurzen Halbwertzeit über eine gute Steuerbarkeit. Kontraindiziert in Schwangerschaft und Stillzeit sind Reserpin und andere Rauwolfia-Alkaloide ebenso wie das Clonidin aufgrund des Verdachtes der Teratogenität und Nasenschleimhautschwellung des Neugeborenen. ACE-Hemmer sollten nicht angewandt werden wegen der Gefahr fetaler Wachstumsstörungen. Alphamethyldopa (z.B. Presinol) ist, lt. „Roter Liste“ (GR 1), bei umfangreicher Anwendung am Menschen als unbedenklich einzustufen. Auch der Tierversuch erbrachte keine Hinweise auf embryotoxische/teratogene Wirkungen. Allerdings geht diese Substanz in die Muttermilch über. Hierbei kann (in der „Roten Liste“ aufgeführt mit LA 3) in Abhängigkeit von Dosis, Art der Anwendung und Dauer der Medikation das Befinden des Säuglings vorübergehend beeinträchtigt werden. Autorenliste: Frau
Dr. L. Eisenbarth, Ärztin für Allgemeinmedizin, Dammersmoorweg 17, 27404
Gyhum, Frau C. Rischer, Münsterstr. 195, 44145 Dortmund, Herr Dr. H.
Burgdörfer, Arzt für Urologie, Querschnittgelähmtenzentrum,
BG-Unfallkrankenhaus, Bergedorfer Str. 10, 21033 Hamburg, Herr Dr. M.
Gmeindl, Arzt für Gynäkologie und Geburtshilfe,
Gemeinschaftskrankenhaus, Beckweg 4, 58313 Herdecke, Herr Dr. B. Koll,
Arzt für Urologie, Gemeinschaftskrankenhaus, Beckweg 4, 58313
Herdecke, Herr Dr. C. Geißler, Arzt für Anästhesie,
Gemeinschaftskrankenhaus, Beckweg 4, 58313 Herdecke, Herr Dr. V. Quiel,
Arzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, Südharzkrankenhaus,
Dr-Robert-Koch-Str. 39, 99734 Nordhausen, Unter kritischer Durchsicht von Herrn Prof. Dr. Heep, St. Josefs-Hospital, Landhausstr. 25, 69115 Heidelberg. Eine Literaturliste kann bei den einzelnen Autoren angefordert werden.
Hamburg, den 7. Februar 2001
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