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G. Exner: Begründung der Verhandlungsgruppe beim BMG |
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Die „umfassende Behandlung“ Querschnittgelähmter unter dem Einfluss des § 17b KHG |
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Die Anwendung eines Fallpauschalen-Systems nach § 17 b KHG zur Darstellung und Abrechnung der Behandlung Querschnittgelähmter ist nicht möglich. Eine Abbildung der Behandlungsstandards ist mit den bisher vorgelegten Prozedurenkatalogen nicht zu realisieren. Begründung: 1. Die Diagnose Querschnittlähmung ist bisher nur grob unterteilt. Nach Behandlungszielen und Behandlungsmethoden ist sie zu unterscheiden nach fünf verschiedenen Lähmungshöhen: a)
Ultrahohe Tetraplegie = Halsmarkgelähmte mit Beatmungspflicht,
die keinerlei Selbstständigkeit besitzen. b)
Hohe Tetraplegie = nicht-beatmungspflichtige Halsmarkgelähmte,
die lediglich Funktionen in den Schultern und bei der
Ellenbogengelenksbeugung haben. c)
Tiefe Tetraplegie = Halsmarkgelähmte, die zumindest eine
Funktionshand entwickeln können oder auch begrenzt Greifformen bei
eingeschränkter Fingerfunktion. d)
Hohe Paraplegiker = Brustmarkgelähmte, die volle Arm- und
Handfunktionen haben, aber keine Funktionen am Rumpf und an den unteren
Extremitäten. e)
Tiefe Paraplegiker = Brust-/Lendenmarkgelähmte, die Funktionen
im Rumpf und in den unteren Extremitäten haben. Hier sind zuzuordnen
Menschen, die Teilfunktionen zum Gehen oder aber auch vollständige Gehfähigkeit
haben. Erkennbar ist, dass die einzelnen Lähmungshöhen sehr unterschiedliche Behandlungsziele bezüglich der Selbstständigkeit und damit sehr unterschiedliche Behandlungsmethoden bedingen. Daraus folgen auch unterschiedliche Verweildauern. 2. Die Lähmung kann komplett oder inkomplett sein. Inkomplette Lähmungen haben grundsätzlich eine Rückbildungstendenz, die fast immer funktionell verwertbar wird. Typisches Beispiel: Aufnahme eines Patienten als ultrahoch gelähmter Halsmarkgelähmte mit Beatmungspflicht. Rückbildung zum hohen Tetraplegiker und zum tiefen Tetraplegiker in Monatsfristen. Weitere Rückbildung zum hohen Paraplegiker und tiefen Paraplegiker. Letztendlich hilfsmittelfreier Fußgänger. Das bedeutet: Innerhalb eines Behandlungszeitraumes von ca. 1 ¼ Jahr mehrfache Änderung des Behandlungszieles und der Behandlungsmethoden. 60% aller Querschnittgelähmten sind inkomplett gelähmt, insofern sind bei diesen keine stabilen Lähmungshöhen zur Anwendung zu bringen mit entsprechenden Behandlungsstandards. Es muß mit mehr oder minder ausgeprägten Änderungen, damit mit einem Wechsel der Behandlungsziele, gerechnet werden und mit einer nicht exakt vorhersagbaren Behandlungsdauer. 3. 1600 frische Fälle werden zur Zeit in der Bundesrepublik Deutschland in den Spezialzentren pro Jahr behandelt. 60% dieser Patienten sind inkomplett gelähmt. Die als stabil geltenden Gruppen der komplett Gelähmten sind bei Zuordnung zu den einzelnen Lähmungshöhen , d.h. zu den einzelnen Diagnosen, so klein, dass eine ordnungsgemäße Erstellung eines realistischen case-mix nicht möglich ist (siehe Tabelle). 4. Die im Vordergrund stehenden Behandlungsziele ärztlicher Art erfordern während der gesamten Erstbehandlungszeit das Vorhalten der Einrichtungen einer Akutklinik. Es ist möglich, gleichzeitig zunehmend rehabilitative Methoden zur Anwendung zu bringen. In der Regel ist mit Abschluss der Erstbehandlung sowohl der ärztlich bedingte Teil als auch der Rehabilitationsanteil gleichzeitig zu beenden. Eine Zuordnung des Behandlungsablaufes nach zunächst § 39 SGB V und danach § 40 SGB V ist nur in Ausnahmefällen möglich. 5. Gleichzeitige Durchführung von Maßnahmen der Akutbehandlung und solchen rehabilitativen Inhaltes hat bisher die Gewähr gegeben, die umfassende Erstbehandlung in einer Hand zu gestalten. Dieses bei den Angehörigen der gesetzlichen Unfallversicherung seit Jahrzehnten bewährte Prinzip hat seine Vorteile - zumindest in der Erstbehandlungsphase auch bei der Versicherten anderer Kostenträgerschaften - beweisen können. Dieses Verfahren wird mit einem Fallpauschalensystem nicht zu realisieren sein. 6. Die Behandlung Querschnittgelähmter ist multidisziplinär. Regelhaft erfordert sie in Teilaspekten die Präsenz chirurgisch-unfallchirurgischer Kapazitäten, internistischer, neurologischer und physikalisch-rehabilitativer Fachkunde. Die medizinischen Randgebiete sind zumindest konsiliarisch vorzuhalten. 7. Aufgrund jahrzehntelanger Erfahrungen im Durchführen der Behandlung für so schwer verletzte Personen, wie Querschnittgelähmte es sind, hat der Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften eine Denkschrift erstellt „Zur Neuordnung der Behandlungszentren für Querschnittgelähmte“, in der das gesamte Verfahren dargestellt ist, nicht nur im medizinischen Ablauf, sondern auch im Beschreiben der vorzuhaltenden Ressourcen. Hier sind aufgrund der Erfahrungen der Spezialzentren in der Bundesrepublik, die seit 24 Jahren statistische Daten erheben, Grundkonzepte festgehalten zum Personalbedarf, zur baulichen, zur apparativen und zur organisatorischen Gestaltung. Das hier dargestellte System ist nicht kompatibel mit dem Fallpauschalen-System wie es mit dem § 17 b KHG konzipiert ist.
Dr.
med. G. Exner
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