Ursprung

Vom Bundesministerium für Gesundheit ist der Gesetzentwurf und eine entsprechende Begründung vorgelegt worden. Beides soll der weiteren Diskussion zur Vorbereitung dieses Gesetzgebungsverfahrens dienen, das noch in diesem Jahr beendet werden soll.

Im Artikel 1 wird zunächst die Änderung des SGB V verdeutlicht, im Artikel 2 die Änderung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, in Artikel 3 die Änderung der Bundespflegesatzverordnung, wonach bisher die tagesgleichen Pflegesätze verhandelt worden sind. Im Artikel 4 wird dann die neue Krankenhausentgeltverordnung beschrieben, nach der das DRG-System angewendet werden wird.

Nach dem Studium des Gesetzentwurfes und der entsprechenden Begründung nehme ich Stellung dazu mit dem Vorbehalt, dass ich nicht Jurist bin und auch kein Verwaltungsmann.

Ich kann also nur Stellung beziehen aus der Position des engagierten Behandlers für eine Patientengruppe, deren zukünftige Versorgung ich durch die Anwendung des DRG-Vergütungssystems als gefährdet ansehen muss.

Zur Sache:

Geregelt wird der gesamte Zeitplan mit einer Übergangsphase der Einführung bis zum Dezember 2006. Ab 2007 wird es einen endgültigen ordnungspolitischen Rahmen geben basierend auf den während der Übergangsphase gewonnenen Erfahrungen. Zu diesem Zeitpunkt wird dann also die neue Krankenhausentgeltverordnung korrigiert angewendet werden.

Die Einführung des Systems zum 01. 01. 2003 ist kompromisslos geplant. Es wird eine zweijährige budgetneutrale Phase geben, in der das DRG-System neben dem bisherigen Finanzierungssystem des Krankenhauses läuft. Es handelt sich also um ein paralleles Verfahren, was zunächst noch die alten Finanzierungsgebahren belässt.

Im Jahre 2005 wird dann ein Basisfallwert ermittelt sein, der die künftige Orientierungsgröße für die Krankenhausbudgets darstellen wird. Vor dem Jahre 2005 wird dies nicht möglich sein, da zu diesem Zeitpunkt erst das entsprechende Datenmaterial vorliegen wird.

Ab 2005 wird dann das Erlösbudget der Krankenhäuser auf der Grundlage des Basisfallwertes errechnet werden können nach der Formel „Menge x Preis“. Damit die Krankenhäuser in dieser Phase keine plötzlich einsetzenden katastrophalen Änderungen ihrer Finanzierungsgrundlagen erleben, ist vorgesehen, während einer Anpassungsphase von 3 Jahren, das Erlösbudget nur teilweise (jeweils ein Drittel) zur Berechnung zu nutzen und den Rest über entsprechende Ausgleichszahlungen auf der alten Basis zu garantieren. Insofern können sich die Krankenhäuser schrittweise an das neue einheitliche DRG-Preisniveau annähern.

Nach Abschluss dieser Phase wird dann ab 2007 bundesweit auf einheitlichem Niveau abgerechnet werden.

Der Gesetzgeber sieht die Gefahr von Lücken im System und sieht deshalb flexible Reaktionsmöglichkeiten für die Verhandlungspartner ausdrücklich vor.

Der Gesetzgeber hat zusätzlich die Möglichkeit offen gelassen, in einer Zahl von eng begrenzten Fällen zusätzlich zum Fallpauschalensystem ergänzende Sonderentgelte zuzulassen. Als Beispiele werden hier Patienten mit angeborenen Gerinnungsstörungen (Bluter) oder dialysepflichtige Menschen benannt.

In dem Gesetz vorgesehen ist eine Stärkung des Beteiligungsrechtes von Gremienvertretern wie Bundesärztekammer, Krankenpflegeberufen sowie betroffene Industrien.

Vorgesehen ist weiterhin die Einrichtung eines Prüfrechtes des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen.

Ausdrücklich festgelegt ist die Ausgrenzung aus dieser DRG-Regelung auf psychiatrische Krankenhäuser oder Abteilungen. Für diese gilt weiterhin die Bundespflegesatzverordnung.

Das Gesetz verpflichtet die Kliniken zur Qualitätssicherung und somit zu einer einrichtungsinternen Entwicklung eines Qualitätsmanagements. Zusätzlich müssen sie sich an vergleichenden Qualitätsregelungen beteiligen. Die Fachgesellschaften sind gehalten, evidenzbasierte Leitlinien zu erarbeiten.

Um die Qualitätsansprüche zu erfüllen, sind die Kliniken gehalten, Mindestvoraussetzungen hinsichtlich der Struktur und Ergebnisqualität zu erfüllen.

Folgen:

Die Spezialisierung der Krankenhäuser wird zunehmen. Das ist eine vom BMG gewünschte Entwicklung. Gewünscht wird auch die Bereitschaft der Krankenhausträger vertragliche Regelungen einer integrierten Versorgung mit vor- und nacharbeitenden medizinischen Versorgungsbereichen zu treffen (regionale Folgen).

Der Auftrag zum Qualitätsmanagement ist fixiert worden. Meiner Meinung nach allerdings nicht ausreichend. Es sollen nur die Krankenhäuser eine Leistung abrechnen können, die auch geeignet sind, aufgrund ihrer technischen, organisatorischen und personellen Ausstattung solche Leistungen zu erbringen.

Besondere Vereinbarungen sind getroffen worden, die den besonderen Leistungen von Tumorzentren und onkologischen Schwerpunkten Spielraum gewähren, da sie als nicht über das Fallpauschalensystem finanzierbar angesehen werden. Hier müssen die Partner der Selbstverwaltung eigene Regelungen treffen.

Das trifft auch die bereits erwähnte Zahl von eng begrenzten Fällen, die zum Fallpauschalensystem ergänzende Sonderentgelte benötigen wie Bluter oder dialysepflichtige Patienten (siehe oben).

Das Gesetz schafft die eingriffsrechtlichen Voraussetzungen für den medizinischen Dienst der Krankenversicherungen. Das führt dazu, dass der MDK in der Lage ist, Fehlbelegungen stichprobenartig zu ermitteln. Zusätzlich kann er durch eigene Codierungsüberprüfungen Falschcodierungen ermitteln und anprangern. Hierfür sind Strafen zu zahlen (Rückzahlungen in bis zu dreifacher Höhe).

Bewertung:

Querschnittgelähmte Patienten bedürfen nach der umfassenden Erstbehandlung der lebenslangen Nachsorge. Diese beinhaltet sowohl die Verhütung von querschnittlähmungs-spezifischen Komplikationen als auch deren spezialisierte Behandlung. Aus meiner Sicht ergeben sich zur Sicherung dieses Behandlungsauftrages innerhalb des Gesetzes deutliche Defizite.

1. Das Gesetz benennt den ICD-10 (Diagnoseschlüssel) und den OPS-301 (Prozedurenschlüssel) als Instrumente, die geeignet sind, ein DRG-System transparent zu machen und zu beschreiben. Nach meiner Meinung sind diese Instrumente zur Zeit unzureichend. Sowohl der ICD-10 weist große Lücken auf gerade in der Beschreibung spezifischer Diagnosen im Zusammenhang mit der Querschnittlähmung als auch der OPS-301. Dieser vorwiegend operativ orientierte Prozedurenkatalog ist bezüglich seines Anteiles der nicht operativen oder sogen. konservativen Prozeduren unvollständig, lückenhaft und nicht geeignet, Tätigkeiten, die über eine akute operative Versorgung hinausgehen , umfassend zu umschreiben. Da somit spezifische Beschreibungsmöglichkeiten spezielle Leistungen abzubilden, fehlen, ist dieses System zur Abrechnung der Behandlung Querschnittgelähmter nicht geeignet.

Für Rand- oder Problemfallgruppen wird zudem die Fallzahl für eine sachgerechte Kalkulation nicht ausreichend sein. Gerade am Beispiel der Querschnittgelähmten und der sehr unterschiedlichen Lähmungshöhen, die noch erweitert werden durch das Bild der inkompletten – also rückbildungsfähigen – Querschnittlähmung mit dauernd wechselnden Behandlungszielen, wird dieses Problem deutlich. Hier einen sachgerechten Case-mix, also eine Durchschnittspauschale zu erheben, wird statistisch nicht möglich sein.

2. Nicht alle Problemgruppen werden sich also in der Kalkulation erkennen oder über die Klassifikation definieren lassen. Insofern ist eine Öffnung des § 17b KHG für Spezialbereiche notwendig. Hier sieht das Gesetz allerdings nur die psychiatrischen Erkrankungsfälle als betroffen an. In der Vorarbeit zur Gesetzentwicklung ist zwar medizinischer Sachverstand eingefordert worden, allerdings nicht im Zusammenhang mit der Zuordnung zu Problembereichen, wo er dringend notwendigerweise hätte genutzt werden können. Grundsätzlich vertritt der Gesetzgeber den Anspruch, dass alle Krankheits- und Verletzungsbilder 100%-ig im DRG-System eine Abbildung finden müßten. Das halte ich für eine verwaltungstechnische und absolut unrealistische Vorgabe. Insofern sind bisher die Möglichkeiten für die Einrichtungen der speziellen Behandlung für Querschnittgelähmte, sich gesondert darzustellen, mehr als gering. Auch der Hinweis auf die organisatorischen, sachlichen und personellen Mindestausrüstungen zur Behandlung von besonders problematischen Patienten wird nicht ausreichend sein, den tatsächlichen finanziellen Aufwand der Spezialzentren zu beschreiben. Dies gilt auch für die Regelung der Sonderentgelte, die zusätzliche zur Fallpauschalenregelung noch Anwendung finden kann.

Die Behandlung Querschnittgelähmter umfasst nicht nur Maßnahmen der Akutversorgung sondern ebenfalls Maßnahmen der konservativen oder rehabilitativen Therapie. Es ist ein typisches Kriterium der Behandlung Querschnittgelähmter, dass beide Ebenen parallel ablaufen. Erinnert sei an den Slogan „Rehabilitation beginnt am Unfallort“.

In den Vorbereitungen zur Gesetzgebung ist diese Problematik als sogen. Schnittstellenproblematik bezeichnet worden. Sie ist im Gesetz in keiner Weise berücksichtigt wie auch übrigens nicht in den Übergängen zu angrenzenden Versorgungsabschnitten, auch nicht für die prä-, post- oder teilstationäre Behandlung. Es gibt im Gesetz keine Hinweise auf diese mögliche Interaktion und deren Darstellbarkeit im DRG-System.

Nicht gelöst und damit problematisch für Spezialeinrichtungen zur Behandlung Querschnittgelähmter ist einesteils die Verlegungspraxis aber auch die Mehrfachbehandlung unter einem multidisziplinärem Regime. Für die Verlegungspraxis sieht das Gesetz lediglich eine mögliche finanzielle Verpflichtung der Krankenkassen für den Transfer in heimatnahe Einrichtungen vor. Für die Prioritätenregelung innerhalb einer multidiszipliänren Versorgung gibt es keine Vorgaben. Dies ist insofern von Bedeutung als vorbehandelnde Einrichtungen zur Akutversorgung möglicherweise den gesamten finanziellen Aufwand für sich beanspruchen, während die Spezialeinrichtung in keiner Weise bzgl. ihres finanziellen Bedarfes Berücksichtigung finden wird. Auch hier finden wir die Problematik der Schnittstelle. Sie wird sich voraussichtlich nachteilig auswirken für die Spezialeinrichtungen.

Meine persönliche Einschätzung – und ich orientiere dies an meinem jetzigen Kenntnisstand – ist folgende:

1. Das System orientiert sich ausschließlich finanziell. Je kränker ein Patient ist, um so aufwendiger und dementsprechend relevanter für den finanziellen Gewinn, ist er zu codieren. Je weniger man an Leistungen dann erbringen muss, um so größer ist der Gewinn. Der ideale Patient wäre also der schwerkranke Patient, der eine kurze Liegezeit hat. Im Gefolge werden sich also die Kliniken um die Auswahl der „richtigen“ Patienten bemühen, was für die Behandlung Querschnittgelähmter bedeutet, dass die Attraktivität bei den Klinikträgern sinkt. Lingenfelder vom Health Care Management Institut der Universität Marburg hat berechnet, dass der zur Zeit für die Behandlung eines Querschnittgelähmten bei ca. 160.000,00 DM liegende Erstbehandlungsaufwand sich auf 20.000,00 DM reduzieren wird, sofern das DRG-System zur Anwendung kommt.

Lösungsmöglichkeiten:

a) Herausnahme der Behandlung Querschnittgelähmter aus dem System. Dieses wird von uns favorisiert.

b) Quersubventionierung innerhalb eines Klinikums

c) Radikale Kostensenkung mit entsprechenden Reduzierungen von Personal und Material.

Letzteres lässt das Gesetz per Definition nicht zu, da Leistungen nur mit einem entsprechenden Material- und Personalaufwand erbracht werden sollen. Es sind aber keine Mindestvoraussetzungen definiert worden.

2. Es ist zu erwarten, dass das Gesamtbudget der Kliniken sinken wird. Damit sinkt die base- rate, somit der Erlös pro Fall. Das hinwiederum führt zur Leistungsausweitung um die Kosten auszugleichen, was zwangsläufig zu einer Erhöhung der Fallzahlen führen wird. Was das an Mehrbelastung des Personals bedeutet sowie an gravierenden Änderungen innerhalb einer Klinikstruktur, ist evident. Ob unter diesen Voraussetzungen eine ungestörte Behandlung Querschittgelähmter im bisherigen Sinne möglich ist, ist mehr als fraglich.

3. Im Gesetz wird Transparenz gefordert nicht nur bzgl. der finanziellen Regelungen sondern auch bzgl. der Leistungsfähigkeit der Krankenhäuser. Dieses kann eine Chance sein. Der „Kunde“ ist in der Lage, das Leistungsangebot eines Krankenhauses zu überprüfen und somit eine Wahl zu treffen. Wie weit dieses allerdings bei der relativ kleinen Zahl der Querschnittgelähmten-Zentren, die über das Bundesgebiet zum Teil mit größeren Abständen verstreut ihre Arbeit tun, in Frage kommt, ist ebenfalls mehr als fraglich

Fazit:

Das DRG-System in der jetzt vorgelegten Form und mit seinen zur Zeit nutzbaren Instrumenten ist nicht in der Lage, die komplexe, umfassende Behandlung Querschnittgelähmter abzubilden und entsprechend zu honorieren. Daneben ist die Schnittstellenproblematik innerhalb des Gesetzes nicht geregelt, so dass große Teile des therapeutischen Bemühens der Kliniken nicht abgebildet werden können. Dies muss finanzielle Folgen haben. Außerdem ist das in der Behandlung notwendigerweise anzuwendende multidisziplinäre Vorgehen nicht definiert. Das hat zur Folge, dass sich innerhalb des Verfahrens der Anteil der Spezialzentren zur Behandlung Querschnitt-gelähmter wahrscheinlich nicht ausreichend darstellen lässt.