Die Querschnittlähmung gehört auch heute noch zu den schwersten Erkrankungen bzw. Verletzungen. Nur unter Einsatz modernster Medizin ist es möglich, dieser Patientengruppe nicht nur ein Überleben zu sichern, sondern auch Perspektiven bis hin zur sozialen Integration zu ermöglichen.

Erst seit den 70iger Jahren gelingt es, halsmarkgelähmte Patienten über die ersten Wochen hinaus am Leben zu erhalten. Heute hat sich die Lebenserwartung eines Querschnittgelähmten der Durchschnittslebenserwartung angenähert. Grund hierfür ist die qualifizierte Erstbehandlung und die lebenslange Nachsorge in den speziell dafür eingerichteten Behandlungszentren für Querschnittgelähmte.

Die komplette Behandlung eines Querschnittgelähmten ist auch heute nur in einer spezialisierten Fachabteilung eines Krankenhauses  möglich. In diesen Behandlungszentren für Querschnittgelähmte wird bereits seit über 40 Jahren die vom Gesetzgeber beabsichtigte Spezialisierung umgesetzt und auf einem hohen Qualitätsniveau realisiert. Derzeit stehen bundesweit 1139 Spezialbetten für Querschnittgelähmte in insgesamt 24 Behandlungszentren zur Verfügung. Mit Einrichtung der zentralen Anlaufstelle für die Vermittlung von Betten für Querschnittgelähmte am berufsgenossenschaftlichen Institut für Traumatologie des Hauptverbandes der gewerblichen Berufsgenossenschaften in Hamburg ist auch gewährleistet, dass bestehende Kapazitäten der Behandlungszentren bundesweit koordiniert und überregional zur Verfügung gestellt werden können. So bleibt gewährleistet, dass unmittelbar nach Eintritt einer Querschnittlähmung, unabhängig von ihrer Ursache (krankheitsbedingt oder unfallbedingt), die sofortige Verlegung in ein Behandlungszentrum für Querschnittgelähmte veranlasst werden kann.

Die nachstehenden Ausführungen werden belegen, dass mit Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems (DRG-Abrechnungssystem) der in den Behandlungszentren erreichte notwendige medizinische Standard nicht mehr gehalten werden kann, sowie das Vorhalten einer ausreichenden Anzahl von Spezialbetten für die Erstversorgung und Behandlung der Folgeerkrankungen unmöglich wird. Die  medizinische Grundversorgung der betroffenen Patientengruppe ist im höchstem Maße gefährdet.

Maßnahmen zur Regulierung der Kostenentwicklung im Gesundheitswesen

Neue Finanzierungskonzepte sind unter Berücksichtigung der Kostenentwicklung im Gesundheitswesen unabdingbar. Insoweit wird auch von der DMGP die Gesetzesinitiative des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) unterstützt. Auch die geplanten gesetzlichen Änderungen (Fallpauschalengesetz – FPG; einschließlich der Änderungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes – KHG sowie der Neueinführung des Krankenhausentgeltgesetzes – KHEntgG i.d.F vom 20.08.2001) wurden nicht sofort pauschal abgelehnt, sondern lediglich einer sachlichen Prüfung unterzogen, um möglichst rechtzeitig Auswirkungen und Folgen auf die medizinische Behandlung Querschnittgelähmter erkennen zu können.

Grundsätzlich wird die Einführung eines fallbezogenen Abrechnungssystems, das nicht verweildauerbezogen ausgerichtet ist, begrüßt. Es wird sogar davon ausgegangen, dass aufgrund des bestehenden Zahlenmaterials, das seit 1976 von allen Zentren einheitlich erhoben wird, die Umsetzung der Gesetzesinitiative für den Bereich der Behandlung Querschnittgelähmter besonders einfach möglich sein würde. Da aber pro Jahr allerdings nur ca. 1600 neue Querschnittlähmungen auftreten, ist die Zuordnung zu Fallgruppen mit statistisch signifikanter Aussagekraft selbst bei einer bundesweiten Berücksichtigung aller Patienten nicht möglich. Eine Verweildaueranalyse und Fallgruppenzuordnung ist aufgrund der geringen Fallzahl ausgeschlossen. Die vom FPG vorgesehene Berechnung eines Casemix ist bei Querschnittgelähmten daher nicht durchführbar.

Weshalb versagt dass DRG System in der medizinischen Behandlung Querschnittgelähmter ?

Eine Querschnittlähmung lässt sich nicht zu einem einzigen Erkrankungsfall zusammenfassen. Sie besteht aus mehreren – sich zeitlich überlappenden – Folgeerkrankungen bzw. Folgeschäden, die sich in ihrer Komplexität potenzieren und die zur Vermeidung von schwerwiegenden Dauerschäden einer umfassenden qualifizierten Behandlung bedürfen.

Nach einem Unfall mit Wirbelsäulenverletzung und Querschnittlähmung besteht ein lebensbedrohliches Erkrankungssyndrom mit Darmlähmung, Blasenlähmung, Lähmung ggf. der Arme und Beine, Versagen und oder Beeinträchtigung der Atmung, Kreislaufstörung bis hin zum Herzstillstand, um nur einige der möglichen Begleiterkrankungen zu nennen. Im weiteren Behandlungsverlauf treten zusätzlich erhebliche psychische Beeinträchtigungen infolge der kognitiven Defizite und sozialen Auswirkungen auf. Weiterhin besteht – auch über mehrere Monate – ein erhebliches Risiko aufgrund der Kreislaufdysregulation und der sogenannten autonomen Regulationsstörung zur Entwicklung einer lebensbedrohlichen Blutgerinnungsstörung, die anders als bei nicht Gelähmten von den Betroffenen nicht selbst erkannt werden kann. Aus diesen Gründen bedarf ein Querschnittgelähmter in den ersten Monaten einer intensiven ärztlichen stationären Überwachung. Darüber hinaus besteht ein erhebliches Risiko zur Ausbildung von Hautweichteilschäden, deren Vermeidung und Behandlung nur in den bestehenden spezialisierten Einrichtungen adäquat möglich ist. Weichteilverknöcherungen mit Versteifung der Gelenke, Spastik, chronische Schmerzsyndrome, Inkontinenz, Kontrakturen und andere Folgeschäden ergänzen das komplexe, zeitlich individuell verlaufende Erkrankungsbild.

Jede einzelne der oben genannten Erkrankungen bedarf bereits für sich allein betrachtet der stationären Krankenhausbehandlung. Die Darstellung der o.g. Erkrankungsmuster im derzeitigen Codierungssysstem des ICD 10 ist nur teilweise erfassbar, zu dem ist die individuelle Ausprägung und der dadurch bedingte Behandlungsaufwand sehr unterschiedlich und daher nicht durch eine sog. Haupt- oder Nebendiagnose bzw. durch die Kalkulation von Relativgewichten festlegbar.

Eine medizinisch effiziente Behandlung Querschnittgelähmter ist verweildauerkorreliert.

Zweck der Einführung von DRG´s ist eine wirtschaftliche Zusammenfassung der medizinischen Ressourcen und, über die Entwicklung von Netzwerken, die Verkürzung der Krankenhausbehandlung. Wie vom BMG bereits im Kabinettsentwurf erkannt und bei der Behandlung psychisch Erkrankter bereits berücksichtigt verhindert eine nicht berechenbare Behandlungsdauer und Behandlungsintensität eine sachgerechte Einordnung in das DRG-Abrechnungssystem. Auch einem Querschnittgelähmten muss in gleicher Weise zugestanden werden, dass der Faktor Zeit bei der Behandlung von entscheidender Bedeutung ist. Eine Verkürzung der Verweildauer, als Mittel für eine betriebswirtschaftlich erfolgreiche Behandlung, muss bei Vorliegen einer Querschnittlähmung ausgeschlossen werden. Zu früh durchgeführte Entlassungen führen – ähnlich wie bei Vorliegen einer psychischen Erkrankung – zu schlechteren Ergebnissen.

Die statistische Berechnung einer mittleren Verweildauer scheitert daran, dass in ein und derselben Fallgruppe erhebliche Schwankungen möglich sind. Immer wieder treten z.B. bei einer Brustmarklähmung selbst innerhalb einer Altersstufe unterschiedlichste Folgeerkrankungen auf, die zu Verweildauern zwischen 3 und 10 Monaten führen können. Lassen sich bei anderen Erkrankungen, wie z.B. bei einer Blinddarmentzündung, noch Grenzverweildauern kalkulieren, da es sich um wenige Tage bzw. Wochen handelt, ist bei Querschnittgelähmten die Festlegung einer Grenzverweildauer statistisch nicht erfassbar.

Insgesamt wirkt sich die Behandlung Querschnittgelähmter auf die Kostenentwicklung im Gesundheitssystem nicht aus, da es sich - anders als bei psychisch Erkrankten - um eine zahlenmäßig sehr kleine Patientengruppe handelt. Sollte die medizinische Behandlung nicht mehr im ausreichenden Umfang gesichert werden können, steht zu befürchten, dass erhebliche Folgekosten neben massiven Einschränkungen von Gesundheit und Lebensqualität der Betroffenen entstehen werden.

Präventivmaßnahmen in den Behandlungszentren noch während der Akutbehandlung vermeiden Folgeerkrankungen und weitere Behinderungen

Die beispielhaft aufgeführten Folgeerkrankungen drohen zeitlebens. So mussten allein im letzten Jahr ca. 7000 Querschnittgelähmte wegen einer oder mehrerer Folgeerkrankungen stationär wieder behandelt werden. Eine nicht ausreichende Erstversorgung außerhalb der Behandlungszentren für Rückenmarkverletzte führte regelmäßig zu zusätzlichen Behinderungen mit entsprechender Verlängerung der Verweildauer. Das erreichbare Ziel der Selbständigkeit und Unabhängigkeit zum Ziele der Integration kann so häufig nicht erreicht werden. Auch an diesen bedauernswerten Schicksalen zeigt sich die Qualität der Behandlung Querschnittgelähmter in den Behandlungszentren, die nicht nur Akutbehandlungen und Rehabilitation, sondern auch Prävention und Prophylaxe gewährleisten und ermöglichen.

Die medizinische Versorgung Querschnittgelähmter kann nur unter Ausklammerung des DRG-Abrechnungssystems allein in den Behandlungszentren für Querschnittgelähmte im bisherigen Standard gewährleistet werden

Festzuhalten bleibt, dass der vom Gesetzgeber formulierte Behandlungsauftrag im Sinne des SGB V einschließlich der seit 01.07.2001 geltenden Ergänzung, dass die akutstationäre Behandlung auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühest möglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation umfasst, mit dem FPG nicht zu realisieren sein wird, obwohl der Gesetzgeber klarstellen wollte, dass parallel zur Krankenhausbehandlung Leistungen zur medizinischen Rehabilitation als Pflichtleistung vom Krankenhaus zu erbringen sind. Gerade die Behandlungszentren für Querschnittgelähmte haben als erste erkannt, dass neben der akutmedizinischen Versorgung bereits parallel rehabilitative Elemente in die Behandlung einfließen müssen, da sich Akutmedizin und Rehabilitation in der Behandlung Querschnittgelähmter nicht sinnvoll trennen lassen. So legt § 27 SGB IX fest, dass die in § 26 Abs. 1 SGB IX genannten Rehabilitationsziele auch während der Krankenbehandlung gelten.

Der internationale Vergleich bestätigt, dass eine Einführung des DRG-Abrechnungssystems – selbst in Australien - in den dortigen Behandlungszentren für Querschnittgelähmte nicht erfolgt ist, so dass aus den o.g. Gründen auch in Deutschland eine Einführung des DRG-Abrechnungssystems in der Behandlungszentren für Querschnittgelähmte unterbleiben sollte.