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Querschnittgelähmte werden in spezialisierten Krankenhausfachabteilungen behandelt - Warum? |
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sich Skifahrer vor der Abfahrt Hals- und Beinbruch wünschen, meinen sie
eigentlich das Gegenteil. Gleichwohl wird ein Unfallrisiko beschrieben,
dessen Auswirkungen und Folgen dramatischer kaum sein können. Kann der
Beinbruch in der Regel noch geheilt werden, können die Folgen eines
Halsbruchs bis zur Querschnittlähmung führen, die, wenn sie überhaupt
überlebt wird, immer mit einer lebenslangen Behinderung einhergeht. Ursachen
einer Querschnittlähmung Nicht der Wirbelkörperbruch führt zu einer Querschnittlähmung, sondern die nicht heilbare Verletzung des Rückenmarks. Die Wirbelsäule ermöglicht als flexibles Bewegungsorgan das aufrechte Gehen und schützt gleichzeitig das Rückenmark - eines der lebenswichtigsten Organe des menschlichen Körpers. Welche Funktion hat das Rückenmark? Über das Rückenmark werden die Muskeln kontrolliert; komplexe Bewegungen wie das Gehen und Greifen, aber auch die Atmung und Kreislauffunktion sowie die Blasenentleerung und die Sexualfunktion gesteuert. Von den Körperteilen werden über das Rückenmark weiterhin Empfindungen an das Gehirn übermittelt, Wärme und Kälte, Schmerz, Druck, Berührung, oder auch Informationen über z.B. eine volle Harnblase. Zusätzlich werden eine Vielzahl innerer Organe (Lunge, Herz- Kreislaufsystem, Magen-Darmtrakt, Hormon und Gerinnungssystem) über das Rückenmark kontrolliert und reguliert. Formen der Querschnittlähmung Das Ausmaß der Folgen einer Querschnittlähmung ist abhängig von der Läsionshöhe des Rückenmarks. Zu unterscheiden sind insbesondere: Die beatmungspflichtige Tetraplegie mit voll-ständiger Lähmung aller vier Extremitäten, der Blase und des Mastdarms sowie des Zwerchfells Die nicht beatmungspflichtige Tetraplegie mit vollständiger Lähmung aller vier Extremitäten, der Blase und des Mastdarms Die vollständige Tetraplegie mit Lähmung beider Beine, der Blase und des Mastdarms sowie noch erheblichen Beeinträchtigungen der Hand- und Armfunktionen. Die hohe Paraplegie mit vollständiger Lähmung beider Beine, der Blase und des Mastdarms bei noch erheblicher Beeinträchtigung der Rumpfstabilität jedoch voll-ständigem Erhalt der Funktionen der oberen Extremitäten Die tiefe Paraplegie mit bedingtem Erhalt der Funktionen im Rumpf und im Bereich der unteren Extremitäten mit eingeschränkter Geh- oder Stehfähigkeit. Allen Formen ist gemeinsam die Störung der Sexualität, die Beeinträchtigung des Körpergleichgewichts und der Körperwahrnehmung. Bei allen Querschnittlähmungen besteht ab Läsionshöhe der Verlust der Sensibilität. Die Lähmung ist in der Regel mit erheblichen sozialen Auswirkungen (Verlust des Arbeitsplatzes, finanzieller und gesellschaftlicher Existenzgefährdung einhergehend mit sozialer Isolierung und Stigmatisierung) verbunden. Es bestehen weitreichende komplexe Folgen bis hin zur familiären und sexuellen Neuorientierung. Unmittelbar nach Eintritt der Schädigung entwickelt sich der spinale Schock. In einer ärztlich nicht abschätzbaren Zeit regulieren sich im weiteren Verlauf "ohne Steuerung von oben" alle lebenswichtigen Organsysteme unter Ausbildung "primitiver Reflexe" neu, mit allerdings erheblichen eventuell lebensgefährlichen Folgen. Welche tödlichen Folgen eine Verletzung des Rückenmarks hatte und haben kann wurde schon vor 100 Jahren beschrieben: "Knochenbruch im Bereiche des 6. und 7. Halswirbelkörpers von einer 33 jährigen Frau (Auguste Ahrens); Aufnahme am 28. Juni 1893, Tod am 5. Juli. Bei der Untersuchung nach dem Tod fand sich eine völlige Durchquetschung des Rückenmarkes. Bei Lebzeiten sensible und motorische Lähmung des Rumpfes und der unteren Extremitäten, teilweise Lähmung an den oberen Extremitäten; dazu Harnverhaltung. Behandlung mit Gewichtsextension am Kopfe; Lagerung auf Wasserkissen. Der Tod erfolgte unter dem Bilde einer Respirationslähmung (Atemlähmung). Das 1883 beschriebene tödliche Schicksal von Auguste Ahrens war noch bis ca. 1970 auch in Deutschland der übliche Krankheitsverlauf. Rückenmarkschäden/Querschnittlähmungen - Wie können sie entstehen ? In Deutschland gibt es seit 1976 den Arbeitskreis der Behandlungszentren für Querschnittgelähmte. Bei allen Patienten, die mit neu aufgetretener Querschnittlähmung in die Behandlung kommen, wird die Lähmungsursache erfasst und statistisch ausgewertet. Die Ursachen für eine Querschnittlähmung sind meist Verkehrs- und Arbeitsunfälle oder Erkrankungen. Wie in Diagramm 1 ersichtlich machen Verkehrs- und Arbeitsunfälle die Hauptursachen für eine Querschnittlähmung aus. Unter "Erkrankungen" fallen Gefäßmissbildungen am Rückenmark und Abszessabsiedlungen im Rückenmarkkanal; zahlenmäßig zunehmend sind Metastasen bei bösartigen Tumorleiden. Auch bei Erkrankungen des Nervengewebes, wie bei Multipler Sklerose, kann das Bild einer Querschnittlähmung entstehen; andere Ursachen sind Durchblutungsstörungen des Rückenmarkes bei Herz- oder Bypass Operationen. Durch Einnahme von blutgerinnungshemmenden Medikamenten kann es zu Einblutungen in den Rückenmarkkanal kommen. Aber auch durch Wirbelsäulen-, Bandscheibenoperationen oder Nervenwasserpunktionen und Rückenmarknarkosen können in selteneren Fällen Lähmungen entstehen. Vom Grundsatz her kann durch alles, was Druck auf das Rückenmark ausübt, ob Knochenstücke, eine vorgefallene Bandscheibe, eine Einblutung, ein Abszess oder "drückendes" Tumorgewebe, eine Nervenzellschädigung mit Querschnittlähmung verursacht werden. Es kann also jeder jederzeit an einer Querschnittlähmung erkranken bzw. eine unfallverursachte Querschnittlähmung erleiden und Spezialbehandlung benötigen (nicht selten auch infolge einfacher häuslicher Unfälle). Bruchverletzung der Halswirbelsäule mit hoher Tetraplegie Bei unfallverursachten Querschnittlähmungen liegen in bis zu 65% weitere erhebliche Begleitverletzungen vor, die zusätzlich weitere lebensgefährliche Folgen haben. Lungen, Gehirn-, Schädel-, Bauch, Becken-, Arm- und Bein- bzw. Weichteil oder Gefäßverletzungen können ebenso wie erkrankungsbedingte Querschnittlähmungen konsequenterweise nur in Kliniken der Maximalversorgung adäquat diagnostiziert und in einem interdiziplinären Behandlungsteam von u.a. Anästhesisten, Radiologen, Traumatologen, Orthopäden unter Verantwortung und Leitung eines "Paraplegiologen" (Facharzt zur Behandlung Querschnittgelähmter) versorgt werden. Deshalb sind die Behandlungszentren zur Behandlung Querschnittgelähmter auch ökonomisch sinnvoll meist in Kliniken der Maximalversorgung integriert Wie viel Querschnittgelähmte leben in Deutschland und wo werden Behandlungen durchgeführt? Pro Jahr treten in Deutschland etwas über 1600 Querschnittlähmungen neu auf, ca. 65000 Querschnittgelähmte leben in BRD. Für die medizinische Behandlung stehen bundesweit ein Netz von 1139 Spezialbetten in 24 Zentren zur Verfügung. Unmittelbare Folgeerkrankungen und Folgeschäden einer Querschnittlähmung Eine Querschnittlähmung ist ein komplexes Krankheitsbild, augenscheinlich sind Arme, Beine und Hände gelähmt, das zusätzlich die Harnblase und der Darm gelähmt ist und die Behinderten inkontinent sind ist eher weniger bekannt, genauso wie die mit der Lähmung verbundenen vielfältigen Folgeerkrankungen und Folgeschäden: Lungenentzündungen, Thrombosen, Lungenembolien, Hautweichteilschäden, Weichteilverknöcherungen, Spastik, Schmerz, autonome Dysreflexie, Darmverschluss, Darm- und Blasenlähmung, Wirbelsäuleninstabilität, Spinale Blutungen, Kontrakturen, Körpertemperaturdysregultion und Kreislaufstörungen bis hin zu Herzfrequenzänderungen mit plötzlichen Herzstillstand. Die Folgeerkrankungen können sich in ihren Auswirkungen potenzieren und haben ihre Ursache in der Rückenmarkschädigung. Diese nicht vollständig aufgeführten Folgeschäden treten bei Querschnittgelähmten akut, zeitlich unkalkulierbar, und vor allem für den Patienten wegen der fehlenden Gefühlsempfindung unbemerkt insbesondere in den ersten 4-9 Monaten nach Eintritt der Querschnittlähmung auf. Aufgrund der geringen Patientenzahl und des komplexen Krankheitsbildes und des erheblichen – nicht generell allenortens vorzuhaltenden personellen, apparativen und baulichen Aufwandes erfolgt die Behandlung in spezialisierten Behandlungszentren für Querschnittgelähmte. Was zeichnet die Behandlungszentren für Querschnittgelähmte aus ? Worin unterscheiden sich die Zentren von andren Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen ? Der
Personalschlüssel eines Behandlungszentrums für Rückenmarkverletzte
berücksichtigt die Erfordernisse der pflegerisch höchst
anspruchsvollen, aufwendigen und psychisch genauso wie physisch
belastenden personalintensiven Pflege. Physiotherapie am Wochenende oder
auch in der Nacht im Bereitschaftsdienst zur Behandlung von Atemstörungen
oder des Kreislaufversagens muss gewährleistet werden. Genauso
erforderlich ist die Katheterisierung der Harnblase in 4-6 stündigem
Rhythmus und das generelle Umlagern der Querschnittgelähmten alle 2 bis
3 Stunden. Bezogen allein auf die Pflege ergibt sich so ein extrem hoher
Personalbedarf, der noch höher ist als auf einer Intensivstation.
Ständig rufbereite qualifizierte Fachärzte der unterschiedlichsten Fachrichtungen sind ebenso erforderlich, wie die zur Behandlung und Diagnostik benötigten umfassenden sofort abrufbaren medizinischen Spezialeinrichtungen. Hierzu gehören Intensivstation, Gastroskopie, EKG, EEG, NMR, Spiral CT, Röntgen, Durchleuchtung, Urodynamischer Messplatz, Videourodynamik, Angiographie, Labor, Op, Notfallaufnahme, Schockraum, Aufwachraum usw., auf die rund um die Uhr zurückgegriffen werden kann. Die Folgen der Körperbehinderung müssen bei der Raumplanung des Krankenhauses genauso berücksichtigt werden, wie ein dem hohen personellen Aufwand angepasste Bereitstellung von Arbeits-, Besprechungs- und Funktionsräumen. Die Mindestausstattungen mit Elektro- und Spezialbetten, Monitoren, Beatmungsplätzen, Liftern, Absauganlagen, Ruf- und Alarmsystemen, Umweltkontroll- und Sprachsteuerungen, speziellen behinderungsgerechten Kommunikationsanlagen, Bereitstellung von sogenannten Medien, barrierefreien Sanitärräumen sind umfassend, müssen aber auch finanziert werden können. Erhebliche Anforderungen werden an die fachliche, psychische und menschliche Qualifikation der Therapeuten gestellt. Keine der in die Behandlung eingebundenen Berufgruppen wird speziell auf die Belange der Querschnittgelähmten hin ausgebildet. Die erforderliche Qualifikation zur Tätigkeit in einem Behandlungszentrum kann, internationaler Auffassung nach, nur durch langjährige Ausbildung in den Behandlungszentren selbst vermittelt werden. Welche Möglichkeiten der Behandlung einer Wirbelsäulenverletzung bzw. Wirbelsäulenerkrankung bietet die moderne Medizin ? Bei
einem frischen Bruch an der Wirbelsäule wird eine Einrichtung des
Bruches (sog. Reposition) mit Wiederherstellung der normalen Wirbelsäulenform
angestrebt. Bei Verlegung des Rückenmarkkanales und Druck auf das Rückenmark
mit gestörter Nervenleitung wird der Spinalkanal freigelegt, um für Rückenmark
und Nerven die Chance einer Erholung zu schaffen. Am
ehesten lassen sich moderne
Behandlungsmöglichkeiten anhand nachstehender Beispiele
darstellen: Fall 1: Ein 18-jähriger junger Mann stürzt beim "Mountainbiking" nach einem Überschlag auf den Kopf und erleidet einen Bruch des 2. Halswirbels. Durch Druck auf das Rückenmark kommt es zu einer Armlähmung beidseits, es droht eine Atemlähmung. Im Behandlungszentrum für Querschnittgelähmte erfolgt die sofortige operative Stabilisierung der Wirbelsäule und eine Druckentlastung des Rückenmarks. Im weiteren Verlauf zeigt sich die Effizienz der Behandlung. Die Kraft an Beinen, Armen und Händen erholte sich im Zeitraum von 6 Monaten nahezu wieder vollständig. Eine Atemlähmung wurde verhindert, ein Germanistikstudium konnte aufgenommen werden. Fall 2: Ein Bauarbeiter wird unter einem herabstürzenden Dach verschüttet, es kommt zu einem Bruch des 12. Brustwirbelkörpers mit Einengung des Rückenmarkkanales und Querschnittlähmung. Es besteht eine vollständige Lähmung beider Beine mit Blasen- und Mastdarmstörung. Der Patient wird in einer für die Behandlung Querschnittgelähmter nicht spezialisierten Klinik operiert, die Einrichtung des Bruches gelingt nicht. Nach Verlegung in ein Behandlungszentrum für Rückenmarkverletzte erfolgt die sofortige Nachoperation mit Wiederherstellen des normalen Wirbelsäulenprofiles und die Entlastung des Rückenmarkes. Da der Wirbelkörper zerstört ist und keine Last mehr aufnehmen kann, wird in einer weiteren Operation der vordere Teil des 12. Brustwirbelkörpers mit einem Titankörbchen rekonstruiert. Trotz der Rückenmarkquetschung hat sich die Lähmung soweit zurückgebildet, dass der Verletzte zeitweise aus dem Rollstuhl aufstehen kann, was für den Betroffenen eine erhebliche Verbesserung seiner Mobilität und Lebensqualität bedeutet. So ist der Behinderte in der Lage, seinen Aktionsradius (greifen von Gegenständen aus Schränken) zu erweitern. Fall 3: Eine junge Frau hat nach einem Bruch der Wirbelsäule, der nicht operiert wurde, eine Fehlstellung mit Zerrüttung einer Bandscheibe der oberen Lendenwirbelsäule und heftige Rückenschmerzen. Durch eine Operation wird das Wirbelsäulenprofil rekonstruiert und eine Schmerzreduzierung mit deutlich verbesserter Lebensqualität erreicht. Allen Fällen gemeinsam ist die akutmedizinische Behandlung im Krankenhaus wobei bereits in der Frühphase Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und andere geeignete rehabilitative Elemente eingesetzt werden müssen, um eine langfristige medizinische Stabilisierung und soziale Integration zu erreichen. Diese parallel zur Krankenhausbehandlung durchgeführte Rehabilitation beschreibt nur verkürzt ein weiteres Charakteristikum des Behandlungsverlaufs. Ist bei anderen Erkrankungen die Aufteilung des Behandlungsverlaufs in Phasen ggf. möglich, scheitern derartige Versorgungskonzepte bei Vorliegen einer Querschnittlähmung. Folgeschäden, Folgeerkrankungen oder Komplikationen der Querschnittlähmung führen bei räumlicher, örtlicher oder personeller und zeitlicher Trennung in Akut oder Rehabehandlung zu einer Gefährdung des Behandlungsziels. Nicht so in den Querschnittgelähmtenzentren, da hier ohne Gefährdung der akutmedizinischen Versorgung rehabilitative Elemente zielgerichtet auf die individuellen Verhältnisse abgestimmt werden können. Zu den Behandlungszielen gehören insbesondere:
Wie geht das Leben mit einer Querschnittlähmung weiter ? Eine Querschnittlähmung muss ein Betroffener erst einmal verarbeiten. Mit einem Schlag hat sich das Leben geändert. Immer sind auch die Angehörigen mit betroffen. Beratung und Aufklärung in dieser neuen Situation und Hilfestellung geben Ärzte, Psychologen, Therapeuten und Pflegekräfte. Bereits während des Aufenthaltes im Behandlungszentrum für Querschnittgelähmte muss das weitere Leben neu organisiert werden. Das Suchen einer rollstuhlgeeigneten Wohnung, die Verordnung von speziellen Hilfsmitteln und ein spezielles "Alltagstraining" durch die Ergotherapeuten gehören dazu. Je nach Lähmungshöhe ist das Umschreiben des Führerscheines, eine Fahrnachschulung und damit die selbständige Mobilität mit dem PKW wieder gegeben. Durch Sportangebote, wie Rollstuhlbasketball, besteht die Möglichkeit andere Betroffene kennen zu lernen, die ihr Leben nach der Verletzung wieder in den Griff bekommen haben. Das Nachsorgeprogramm umfasst auch die Unterstützung bei der beruflichen Neuorientierung. Im
einzelnen droht vordergründig bei Verkürzung oder Trennung von Akutbehandlung und Rehabilitation das
die Behandlungsziele nicht mehr realisiert werden können. Grundsätzlich
zeigt sich aber, dass gerade - unabhängig von der Lähmungshöhe -
Querschnittgelähmte die beruflich und sozial integriert sind, weniger
Komplikationen im Langzeitverlauf aufweisen.
Die Kostenträger belastende Krankenhausbehandlungen aufgrund von
Folgeerkrankungen oder Komplikationen kann genauso unterbleiben , wie
eine nicht unwesentliche finanzielle Belastungen der
Rentenversicherungen. Maßgeblich für die Betroffenen und deren Angehörigen ist die Botschaft: "Das Leben geht weiter !" Gelingt es nicht diese Botschaft während der Spezialbehandlung zu vermitteln, ist mit erheblichen sicherlich auch lebensgefährlichen Auswirkungen zu rechen. Anhang:
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